Mulher, 34 anos, com hipotireoidismo primário bem controlado com levotiroxina 100 mcg/dia, inicia uso de sulfato ferroso e omeprazol. No exame de acompanhamento foi observado TSH 12 mUI/L (VR: 0,4 - 4,4).Assinale a opção que apresenta a melhor explicação e a conduta para o caso.
AMá adesão - reforçar orientações.
BInterferência na absorção - orientar tomada com intervalo de 4 horas.
CProgressão da doença - aumentar dose para 125 mcg.
DInterferência laboratorial - repetir exame.
EDesenvolvimento de tireoidite - adicionar prednisona.
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GabaritoB — Interferência na absorção - orientar tomada com intervalo de 4 horas.
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Hipotireoidismo e interação medicamentosa: levotiroxina, sulfato ferroso e omeprazol
Gabarito: letra B. A paciente, com hipotireoidismo primário previamente controlado, apresentou elevação do TSH após iniciar sulfato ferroso e omeprazol — ambos diminuem a absorção de tiroxina (levotiroxina). A conduta correta é orientar a tomada da levotiroxina com intervalo de 4 horas em relação a esses medicamentos, e não aumentar a dose ou suspeitar de progressão da doença. A explicação está na interferência na absorção, não em má adesão, progressão, interferência laboratorial ou tireoidite.
O hipotireoidismo primário é a forma mais comum da doença, causado por falência da glândula tireoide, e seu tratamento padrão é a reposição com levotiroxina (T4 sintético). A dose de manutenção é ajustada para manter o TSH dentro da faixa de referência. Quando o paciente já está em dose estável e o TSH se eleva, é preciso investigar a causa — e uma das causas mais frequentes é a interferência na absorção intestinal da levotiroxina por outros medicamentos ou alimentos.
O sulfato ferroso e o omeprazol são dois exemplos clássicos de medicamentos que reduzem a absorção de tiroxina. O ferro se liga à levotiroxina no trato gastrointestinal, formando um complexo insolúvel que não é absorvido. O omeprazol, um inibidor da bomba de prótons, reduz a acidez gástrica, e a absorção da levotiroxina é parcialmente dependente do pH ácido do estômago. Por isso, a recomendação é administrar a levotiroxina em jejum, com água, e aguardar um intervalo de pelo menos 30 a 60 minutos antes do café da manhã. Quando há necessidade de usar medicamentos que interferem na absorção, o intervalo deve ser maior — geralmente de 4 horas — para minimizar a interação.
A tabela abaixo resume os principais medicamentos que interferem na função tireoidiana, com destaque para os que diminuem a absorção de tiroxina:
Mecanismo
Medicamentos
Diminuem a absorção de tiroxina
Sulfato ferroso, sucralfato, hidróxido de alumínio, sevelâmer, orlistate, carbonato de cálcio, colestiramina, antagonistas H2 (ranitidina), inibidores da bomba de prótons (omeprazol)
Diminuem a secreção de TSH
Glicocorticoides
Alteram a secreção dos hormônios tireoidianos (diminuem)
Lítio, iodo, amiodarona, tionamidas
Alteram a secreção dos hormônios tireoidianos (aumentam)
Iodo, amiodarona
Alteram o transporte (aumentam TBG)
Estrogênios, tamoxifeno, metadona
Alteram o transporte (diminuem TBG)
Androgênios, ácido nicotínico, glicocorticoides
Alteram o metabolismo hepático
Fenobarbital, fenitoína, carbamazepina
Induzem tireoidite
Interferon-α, interleucina-2, inibidores da tirosina-quinase
A conduta diante de TSH elevado em paciente em uso de levotiroxina e medicamentos que interferem na absorção é: reforçar a orientação de tomar a levotiroxina com intervalo de 4 horas em relação ao sulfato ferroso e ao omeprazol. Não há indicação de aumentar a dose de levotiroxina de imediato, pois a causa é a interferência na absorção, não a progressão da doença. Também não se deve suspeitar de má adesão sem antes considerar as interações medicamentosas, nem de interferência laboratorial, pois o TSH elevado é real e reflete a menor biodisponibilidade do hormônio. A tireoidite induzida por medicamentos é rara e não se aplica a este caso.
A pegadinha desta questão está em atribuir o TSH elevado a causas menos prováveis, como má adesão ou progressão da doença, quando a história clínica aponta claramente para a interação medicamentosa. O candidato deve reconhecer os medicamentos que interferem na absorção da levotiroxina e saber a conduta correta.
Interferência na absorção da levotiroxina: Sulfato ferroso (forma complexo insolúvel); Omeprazol (IBP) (reduz acidez gástrica); Conduta (intervalo de 4 horas, manter dose atual)
Alternativa A — ❌ Incorreta
A má adesão é uma causa possível de TSH elevado, mas não é a melhor explicação neste caso, pois a paciente iniciou recentemente dois medicamentos conhecidos por interferir na absorção da levotiroxina. A conduta de apenas reforçar orientações não aborda a causa real. A alternativa ignora a interação medicamentosa, que é o ponto central da questão.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O sulfato ferroso e o omeprazol diminuem a absorção de tiroxina. A conduta correta é orientar a tomada da levotiroxina com intervalo de 4 horas em relação a esses medicamentos, para minimizar a interação e restaurar a absorção adequada. Esta é a explicação e a conduta mais adequadas para o caso.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A progressão da doença não é a causa mais provável, pois a paciente estava bem controlada e o TSH elevado surgiu após a introdução de medicamentos que interferem na absorção. Aumentar a dose para 125 mcg sem corrigir a interação pode levar a hipertireoidismo quando a interação for resolvida. A conduta correta é ajustar o horário da medicação, não aumentar a dose.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A interferência laboratorial não é a explicação, pois o TSH elevado é real e reflete a menor biodisponibilidade da levotiroxina devido à interação medicamentosa. Repetir o exame sem corrigir a causa não resolverá o problema. A conduta correta é orientar o intervalo de 4 horas.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O desenvolvimento de tireoidite não é a causa, pois a paciente não apresenta quadro clínico sugestivo, e os medicamentos citados (sulfato ferroso e omeprazol) não induzem tireoidite. Adicionar prednisona seria uma conduta inadequada e sem fundamento para este caso.