Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2025

Coma mixedematoso: manejo inicial

Gabarito: letra A. O quadro é de coma mixedematoso — hipotireoidismo grave descompensado com rebaixamento do nível de consciência, bradicardia e hipotermia (34,5°C), TSH muito elevado e T4L baixo. O manejo inicial apropriado é levotiroxina 500 mcg EV + hidrocortisona 100 mg EV, pois a reposição hormonal deve ser feita por via intravenosa em dose de ataque, e a hidrocortisona deve ser administrada antes da tiroxina para prevenir crise adrenal, já que o hipotireoidismo grave pode cursar com insuficiência adrenal relativa. Essa conduta está alinhada com as diretrizes de tratamento do coma mixedematoso.

O coma mixedematoso é a forma mais grave de hipotireoidismo, uma emergência endócrina com alta mortalidade. Caracteriza-se por hipotermia, alteração do nível de consciência (letargia, estupor ou coma), bradicardia, hipoventilação, hiponatremia, hipoglicemia e hipotensão. O diagnóstico é clínico-laboratorial: TSH elevado (no hipotireoidismo primário) e T4 livre baixo, como no caso (TSH 94 mUI/L, T4L 0,3 ng/dL). O tratamento deve ser iniciado imediatamente, muitas vezes antes da confirmação laboratorial, dada a alta mortalidade.

O pilar do tratamento é a reposição de hormônio tireoidiano. A via intravenosa é preferida, pois a absorção oral pode estar comprometida. A dose de ataque de levotiroxina (T4) é de 200 a 500 mcg EV, seguida de manutenção de 50 a 150 mcg/dia. Alguns autores recomendam doses menores em pacientes com doença arterial coronariana. O uso de T3 (liotironina) é controverso: embora tenha benefícios teóricos, um estudo mostrou aumento de mortalidade com doses maiores que as habituais; as diretrizes americanas sugerem seu uso com dose inicial de 5 a 20 mcg EV, seguida de 2,5 a 10 mcg EV a cada 8 horas, mas não é a primeira escolha isolada.

A administração de hidrocortisona é fundamental: deve-se administrar 100 mg EV a cada 8 horas, antes da tiroxina, especialmente em condições autoimunes, para prevenir crise adrenal. O hipotireoidismo grave pode cursar com insuficiência adrenal relativa, e a reposição de hormônio tireoidiano aumenta o clearance de cortisol, podendo precipitar crise adrenal se não houver reposição de glicocorticoide. Por isso, a alternativa A (levotiroxina + hidrocortisona) é a correta.

Outras medidas de suporte incluem correção da hipotermia (com cobertores térmicos, não aquecimento rápido), correção de distúrbios eletrolíticos, suporte de vias aéreas e hemodinâmico, e tratamento do fator precipitante (infecção, IAM, etc.). O aquecimento rápido é contraindicado, pois pode causar vasodilatação periférica e choque.

A pegadinha da banca está em trocar a via de administração (VO vs EV), a dose (25 mcg vs 500 mcg) e a necessidade de corticoide. O candidato que decora apenas a dose de manutenção do hipotireoidismo ambulatorial (25-50 mcg/dia) erra ao escolher a alternativa B. O que decide é o reconhecimento do coma mixedematoso e a conduta emergencial: dose de ataque EV + corticoide.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque combina os dois elementos essenciais do manejo inicial do coma mixedematoso: levotiroxina 500 mcg EV (dose de ataque intravenosa) e hidrocortisona 100 mg EV (reposição de glicocorticoide antes da tiroxina). A via EV é necessária pela gravidade e pela possível má absorção oral; a hidrocortisona previne crise adrenal, que pode ser precipitada pela reposição de T4. Essa conduta é a recomendada pelas principais diretrizes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque propõe levotiroxina 25 mcg VO diariamente, que é a dose inicial para hipotireoidismo ambulatorial em idosos ou cardiopatas, não para coma mixedematoso. No coma, a dose de ataque é de 200-500 mcg EV, e a via oral não é adequada em paciente com rebaixamento do nível de consciência. A dose de 25 mcg é insuficiente para reverter o quadro agudo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta porque propõe liotironina (T3) 5 mcg EV de 12/12h como monoterapia. Embora o T3 tenha benefícios teóricos, seu uso isolado não é a primeira escolha; as diretrizes recomendam levotiroxina (T4) como base, com T3 opcional em casos selecionados. Além disso, a dose de 5 mcg EV de 12/12h é menor que a sugerida (5-20 mcg EV inicial, seguida de 2,5-10 mcg a cada 8h). A alternativa também omite a hidrocortisona.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta porque propõe levotiroxina 500 mcg EV sem corticoide. A dose e a via estão corretas, mas a omissão da hidrocortisona é um erro grave: sem reposição de glicocorticoide, a administração de T4 pode precipitar crise adrenal, especialmente em paciente com hipotireoidismo autoimune (Hashimoto). A hidrocortisona deve ser administrada antes da tiroxina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta porque propõe aquecimento rápido + levotiroxina 100 mcg VO. O aquecimento rápido é contraindicado no coma mixedematoso, pois pode causar vasodilatação periférica e choque; deve-se usar cobertores térmicos (aquecimento passivo). Além disso, a dose de 100 mcg VO é inadequada como dose de ataque (deveria ser 200-500 mcg EV) e a via oral não é apropriada em paciente com rebaixamento do nível de consciência.

Gabarito: letra A