Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2025

Carcinoma papilífero de tireoide: conduta na doença persistente locorregional

Gabarito: letra C. O paciente apresenta doença persistente locorregional — tireoglobulina estimulada elevada (18 ng/mL) e captação em linfonodos cervicais no PET-CT — após tireoidectomia total e radioiodoterapia. Nesse cenário, a conduta adequada é a reoperação para esvaziamento cervical, pois a doença é cirurgicamente ressecável e não respondeu à terapia ablativa inicial. As demais opções (aumentar levotiroxina, nova dose de radioiodo, radioterapia externa ou sorafenibe) não são a primeira escolha para doença locorregional persistente ressecável.

O carcinoma papilífero de tireoide é o tipo mais comum de câncer de tireoide e, apesar do bom prognóstico geral, pode apresentar recorrência ou persistência de doença, especialmente em linfonodos cervicais. O seguimento desses pacientes baseia-se na dosagem de tireoglobulina (marcador tumoral específico) e na realização de exames de imagem, como ultrassonografia cervical e cintilografia de corpo inteiro com iodo radioativo. A tireoglobulina estimulada (após suspensão da levotiroxina ou uso de TSH recombinante) é mais sensível para detectar doença residual ou recorrência. Valores elevados, como 18 ng/mL, indicam presença de tecido tireoidiano ou doença metastática.

A conduta diante da doença persistente depende da localização e da extensão. Quando há doença locorregional ressecável (linfonodos cervicais), a cirurgia é o tratamento de escolha. A reoperação com esvaziamento cervical permite a remoção dos linfonodos comprometidos, com potencial curativo. A nova dose de radioiodo pode ser considerada se a doença captar iodo, mas, no caso de doença locorregional ressecável, a cirurgia é preferível, pois a remoção completa pode ser curativa e evita a exposição cumulativa à radiação. A radioterapia externa é reservada para doença irressecável ou de alto risco, e a quimioterapia com sorafenibe é indicada para doença metastática progressiva refratária ao radioiodo, não para doença locorregional ressecável.

A supressão do TSH com levotiroxina é parte importante do tratamento, mas não é a conduta principal quando há doença persistente evidente. O TSH já está suprimido (0,08 mUI/L), e aumentar a dose não trata a doença locorregional. A decisão entre cirurgia e outras modalidades deve ser individualizada, considerando a extensão da doença, o risco cirúrgico e a expectativa de vida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar a dose de levotiroxina não trata a doença persistente. A supressão do TSH é adjuvante, mas não elimina a doença locorregional. O TSH já está suprimido (0,08 mUI/L), e a tireoglobulina elevada indica doença ativa, que não será resolvida apenas com ajuste hormonal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Aplicar nova dose de radioiodo poderia ser considerado se a doença captasse iodo, mas, no caso de doença locorregional ressecável, a cirurgia é preferível. A remoção cirúrgica completa pode ser curativa e evita a exposição cumulativa à radiação. Além disso, a captação no PET-CT não confirma captação de iodo, e a tireoglobulina elevada sugere doença que pode não responder bem ao radioiodo.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A reoperação para esvaziamento cervical é a conduta adequada. O paciente tem doença persistente locorregional (linfonodos cervicais) após tireoidectomia total e radioiodoterapia. A cirurgia permite a remoção dos linfonodos comprometidos, com potencial curativo. Essa é a recomendação das diretrizes para doença locorregional ressecável.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radioterapia externa é reservada para doença irressecável, de alto risco ou quando a cirurgia não é possível. No caso de doença locorregional ressecável, a cirurgia é a primeira escolha. A radioterapia externa não é o tratamento inicial para linfonodos cervicais ressecáveis.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar quimioterapia com sorafenibe é indicado para doença metastática progressiva refratária ao radioiodo, não para doença locorregional ressecável. O sorafenibe é um inibidor de tirosina quinase usado em casos avançados, quando outras opções falharam. No caso, a doença é locorregional e ressecável, portanto a cirurgia é a conduta correta.

Gabarito: letra C — reoperação para obter esvaziamento cervical.