Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2025

Deficiência de GH por alteração estrutural hipotálamo-hipofisária

Gabarito: letra C. O menino apresenta baixa estatura grave (-3,5 DP), velocidade de crescimento reduzida (3,5 cm/ano), idade óssea atrasada (5 anos para 7 anos), pico de GH < 5 ng/mL nos testes de estímulo, IGF-1 baixo e, crucialmente, neurohipófise ectópica com haste hipofisária não visualizada na RM — este achado anatômico é a chave do diagnóstico, indicando deficiência de GH por alteração estrutural da região hipotálamo-hipofisária, classicamente associada a defeitos genéticos como o HESX1. A alternativa C é a única que integra o quadro clínico-laboratorial com a evidência anatômica.

A deficiência de GH (DGH) na infância é definida por critérios auxológicos (baixa estatura e redução da velocidade de crescimento), laboratoriais (pico de GH < 5 ng/mL em testes de estímulo, IGF-1 baixo) e, em muitos casos, por alterações estruturais na ressonância magnética da região hipotálamo-hipofisária. O diagnóstico não se baseia em um único dado, mas na convergência de todos eles. No caso, o menino preenche todos os critérios auxológicos e laboratoriais, e a RM revela a tríade clássica de disgenesia hipotálamo-hipofisária: neurohipófise ectópica, haste hipofisária ausente ou fina e hipoplasia da adeno-hipófise. Essa tríade é fortemente associada a mutações em genes de desenvolvimento hipofisário, como HESX1, PROP1, POU1F1, entre outros.

A distinção entre as causas de DGH é essencial. A deficiência isolada de GH idiopática (alternativa B) é um diagnóstico de exclusão, quando não se encontra uma causa estrutural ou genética identificável — mas aqui a RM mostra uma alteração estrutural clara, afastando a forma idiopática. A resistência ao GH (Síndrome de Laron) (alternativa A) é caracterizada por níveis elevados de GH (por resistência periférica) e IGF-1 baixo, com resposta ausente ao GH exógeno — o oposto do quadro, que mostra pico de GH baixo. A baixa estatura constitucional (alternativa D) é uma variante do crescimento normal, com velocidade de crescimento preservada para a idade óssea e testes de estímulo de GH normais — não se aplica a um pico de GH < 5 ng/mL. O hipotireoidismo primário (alternativa E) causa baixa estatura e atraso da idade óssea, mas o TSH estaria elevado e o GH não seria tão baixo nos testes de estímulo, além de não explicar a neurohipófise ectópica.

A pegadinha central desta questão é a associação automática entre baixa estatura + GH baixo + IGF-1 baixo com "deficiência isolada de GH idiopática". O candidato que não valoriza o achado de imagem — neurohipófise ectópica e haste não visualizada — cai na alternativa B. Mas a presença de uma alteração estrutural definida na RM é o dado que direciona o diagnóstico para uma causa orgânica/genética, como a alteração no HESX1. A banca explora exatamente a diferença entre "deficiência de GH sem causa identificada" (idiopática) e "deficiência de GH com causa estrutural identificada" (genética/orgânica).

Guarde o critério decisivo: quando a RM mostra neurohipófise ectópica e haste hipofisária ausente, o diagnóstico é de DGH por disgenesia hipotálamo-hipofisária, frequentemente associada a mutações genéticas como HESX1 — não é idiopática, não é constitucional, não é resistência periférica. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A Síndrome de Laron (resistência ao GH) é causada por mutações no receptor de GH, resultando em níveis elevados de GH (por falta de feedback negativo) e IGF-1 baixo. O paciente do caso tem pico de GH < 5 ng/mL, ou seja, baixo — o oposto do esperado na resistência ao GH. Além disso, a RM mostraria hipófise normal, não neurohipófise ectópica. A alternativa confunde o local do defeito: na resistência, o problema é no receptor periférico; no caso, é na produção/estrutura central.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A deficiência isolada de GH idiopática é um diagnóstico de exclusão, aplicado quando não se encontra uma causa estrutural, genética ou adquirida. No caso, a RM revela neurohipófise ectópica e haste hipofisária não visualizada — uma alteração estrutural definida que explica a DGH. Portanto, não é idiopática; é secundária a uma disgenesia hipotálamo-hipofisária. A alternativa ignora o dado de imagem, que é o mais específico do caso.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tríade clínico-laboratorial (baixa estatura grave, velocidade de crescimento reduzida, idade óssea atrasada, pico de GH < 5 ng/mL, IGF-1 baixo) somada à neurohipófise ectópica e haste hipofisária não visualizada na RM é a apresentação clássica da deficiência de GH por disgenesia hipotálamo-hipofisária. Mutações no gene HESX1 são uma causa bem documentada desse padrão anatômico, que também pode ser visto em outras mutações de fatores de transcrição hipofisários (PROP1, POU1F1, LHX3, LHX4). A alternativa integra todos os dados do enunciado, sendo a mais completa e correta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A baixa estatura constitucional (atraso constitucional do crescimento e puberdade) é uma variante do desenvolvimento normal, com velocidade de crescimento compatível com a idade óssea e testes de estímulo de GH normais (pico > 5 ng/mL). O paciente tem pico de GH < 5 ng/mL e uma alteração estrutural na RM, o que afasta completamente essa hipótese. A alternativa confunde o atraso constitucional (que não tem déficit hormonal) com a DGH orgânica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O hipotireoidismo primário causa baixa estatura e atraso da idade óssea, mas o TSH estaria elevado (por falha da tireoide) e o GH nos testes de estímulo seria normal ou apenas discretamente reduzido, não < 5 ng/mL. Além disso, não explica a neurohipófise ectópica. A alternativa confunde o hipotireoidismo (que afeta o crescimento por via metabólica) com a DGH (que afeta o eixo GH-IGF-1 diretamente).

Gabarito: letra C