Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Sangramento vaginal na segunda metade da gestação: placenta prévia

Gabarito: letra B. Gestante com 33 semanas, sangramento vaginal de grande volume, indolor, sem contrações, com tônus uterino normal e histórico de "placenta baixa" no 1º trimestre — o quadro é clássico de placenta prévia. A propedêutica adicional adequada é a ultrassonografia transvaginal, que é o exame de escolha para caracterizar a inserção placentária e sua relação com o óstio interno do colo. O toque vaginal e o exame especular estão contraindicados na suspeita de placenta prévia, pois podem precipitar hemorragia grave.

A placenta prévia é a inserção da placenta no segmento uterino inferior, posicionada em frente à apresentação fetal, próximo ou recobrindo o óstio interno da cérvix uterina. O quadro clínico clássico é de gestante com mais de 20 semanas apresentando sangramento genital vermelho vivo e indolor, sem contrações e com tônus uterino normal — exatamente o que a paciente do enunciado apresenta. A ultrassonografia é a melhor ferramenta diagnóstica para caracterizar a inserção placentária, sendo necessária a visualização da placenta e do óstio interno da cérvix uterina. Apesar de parecer contraintuitivo, o exame por via transvaginal é seguro e deve ser realizado caso o exame por via abdominal não visualize adequadamente as estruturas.

O diagnóstico diferencial mais importante é com o descolamento prematuro de placenta (DPP), que cursa com sangramento vaginal vermelho escuro, dor abdominal aguda e hipertonia uterina — quadro oposto ao da placenta prévia. Enquanto na placenta prévia o sangramento é indolor e o útero está relaxado, no DPP há dor e hipertonia. Essa distinção é crucial porque a conduta e a propedêutica são diferentes: na suspeita de placenta prévia, evita-se o toque vaginal; no DPP, o diagnóstico é clínico e a resolução da gestação é imediata.

A conduta na suspeita de placenta prévia inclui monitorização materno-fetal contínua, cuidados de suporte hemodinâmico e encaminhamento para serviço especializado. Deve-se sempre coletar hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea e indicar imunoglobulina anti-Rh em pacientes Rh negativo que ainda não tenham recebido profilaxia com 28 semanas. A paciente não deve receber alta até ser avaliada por um obstetra, mesmo com sangramento de pequena monta e estabilidade hemodinâmica.

A pegadinha desta questão está na contraindicação do toque vaginal e do exame especular na suspeita de placenta prévia. O candidato pode pensar que, diante de um sangramento, a avaliação digital do colo é necessária — mas, neste caso específico, o toque pode desencadear hemorragia grave. O exame especular, embora já tenha sido realizado no enunciado, também deve ser evitado na suspeita de placenta prévia. A ultrassonografia transvaginal é o exame seguro e adequado para confirmar o diagnóstico.

Guarde a fronteira entre placenta prévia e descolamento prematuro de placenta: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A presença de dor e hipertonia aponta para DPP; a ausência de dor e o tônus normal apontam para placenta prévia. E, na placenta prévia, a propedêutica é a ultrassonografia transvaginal, nunca o toque.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O toque vaginal é contraindicado na suspeita de placenta prévia, pois pode precipitar hemorragia grave. O enunciado já sugere fortemente o diagnóstico de placenta prévia (sangramento indolor, tônus uterino normal, histórico de placenta baixa), e a realização do toque nesse contexto é um erro grave de conduta.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ultrassonografia transvaginal é o exame de escolha para caracterizar a inserção placentária e sua relação com o óstio interno do colo. É segura mesmo na suspeita de placenta prévia e deve ser realizada caso o exame abdominal não visualize adequadamente as estruturas. É a propedêutica adicional adequada para confirmar o diagnóstico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A amniocentese é um procedimento invasivo indicado para avaliação genética, maturidade pulmonar fetal ou diagnóstico de infecção — não tem papel no diagnóstico de placenta prévia. Além disso, é um procedimento com riscos e não deve ser realizado sem indicação precisa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada não é o exame indicado para avaliar a inserção placentária. A ultrassonografia é o método de imagem de escolha, por ser segura, acessível e não utilizar radiação ionizante — fator importante na gestação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O teste de pH vaginal é utilizado para avaliar a presença de líquido amniótico em caso de suspeita de rotura prematura de membranas. No quadro de sangramento vaginal na segunda metade da gestação, com suspeita de placenta prévia, esse teste não é a propedêutica adequada.

Gabarito: letra B