Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Sinal de Bandl-Frommel: significado clínico

Gabarito: letra D. O sinal de Bandl-Frommel é um marcador clássico de iminência de ruptura uterina, caracterizado pela formação de um anel de constrição (anel de Bandl) entre o segmento uterino inferior distendido e o corpo uterino retraído, com elevação da cicatriz/ligação do ligamento redondo. Na gestante com diabetes gestacional descontrolado, a macrossomia fetal aumenta o risco de distocia e de sobredistensão uterina, cenário que favorece o aparecimento desse sinal — que é um alerta para a complicação obstétrica grave listada na alternativa D.

O sinal de Bandl-Frommel é um achado semiológico do trabalho de parto que indica que o útero está sendo submetido a uma tensão extrema. Para entender por que ele aponta para a ruptura uterina, é preciso compreender a anatomia funcional do útero durante o parto. O útero é dividido em duas porções com comportamentos distintos: o corpo uterino (fundo e corpo), que se contrai ativamente, e o segmento inferior, que se distende passivamente para acomodar o feto e permitir sua descida. Em um trabalho de parto normal, essa distensão é progressiva e controlada. Porém, quando há uma obstrução mecânica — como uma desproporção cefalopélvica, uma apresentação anômala ou um tumor pélvico — ou quando o útero está sobredistendido (como na macrossomia fetal, gestação múltipla ou polidrâmnio), o corpo uterino continua se contraindo com força, mas o feto não desce. O segmento inferior, então, é estirado além do seu limite fisiológico, tornando-se fino e doloroso. É nesse contexto que surge o anel de Bandl: uma depressão ou sulco visível e palpável no abdome, na transição entre o corpo uterino contraído e o segmento inferior adelgaçado. O sinal de Bandl-Frommel é a associação desse anel com a elevação e tensão dos ligamentos redondos, que ficam esticados e dolorosos. A presença desse sinal indica que a parede uterina está no limite de sua resistência — ou seja, há iminência de ruptura uterina. Se a obstrução não for removida (por exemplo, por cesariana de emergência), o segmento inferior pode romper-se, levando a uma hemorragia catastrófica materna e fetal.

A relação com o diabetes gestacional descontrolado é indireta, mas relevante. O diabetes gestacional mal controlado leva à macrossomia fetal (peso fetal elevado), que é um fator de risco para distocia de ombro e para desproporção cefalopélvica. Essa desproporção é uma das causas mais comuns de obstrução do trabalho de parto, que, por sua vez, é o cenário típico para o desenvolvimento do sinal de Bandl-Frommel. Portanto, a história de diabetes gestacional sem controle adequado na questão não é um mero detalhe: ela explica por que essa gestante tem maior probabilidade de apresentar um trabalho de parto obstruído e, consequentemente, o sinal de iminência de ruptura uterina.

É importante distinguir o sinal de Bandl-Frommel de outras complicações obstétricas que podem cursar com dor abdominal ou alterações na dinâmica uterina. O descolamento prematuro de placenta (DPP) cursa com hipertonia uterina (útero em 'tábua'), dor abdominal e sangramento, mas não há a formação do anel de constrição nem a elevação dos ligamentos redondos — o mecanismo fisiopatológico é a separação da placenta, não a obstrução mecânica. A restrição de crescimento fetal (RCF) é uma condição crônica, diagnosticada por ultrassonografia, e não tem relação com o aparecimento súbito de um sinal durante o trabalho de parto. A hipoglicemia aguda e a cetoacidose diabética são complicações metabólicas do diabetes, que podem ocorrer em qualquer momento, mas não produzem o sinal de Bandl-Frommel, que é um achado puramente mecânico-obstétrico.

A pegadinha desta questão está em associar o diabetes gestacional descontrolado às complicações metabólicas (hipoglicemia, cetoacidose) e, por isso, escolher uma dessas alternativas. No entanto, o sinal de Bandl-Frommel é um sinal obstétrico, não metabólico. O diabetes entra na história apenas como fator de risco para a macrossomia, que é o elo com a obstrução do parto. A banca explora exatamente essa confusão entre o que é consequência direta do diabetes (complicações metabólicas) e o que é consequência da macrossomia induzida pelo diabetes (distocia e risco de ruptura uterina).

Guarde o critério decisivo: o sinal de Bandl-Frommel é um sinal de sobredistensão e obstrução mecânica do parto, e seu significado clínico é sempre a iminência de ruptura uterina. É essa associação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O descolamento prematuro de placenta (DPP) é uma complicação que cursa com hipertonia uterina (útero endurecido, em 'tábua'), dor abdominal e sangramento vaginal escuro. Embora o DPP também seja uma emergência obstétrica, o sinal de Bandl-Frommel não faz parte do seu quadro clínico. O DPP é causado pela separação prematura da placenta, geralmente associado a hipertensão, trauma ou tabagismo, e não à obstrução mecânica do parto. A confusão entre hipertonia uterina (do DPP) e o anel de constrição (do Bandl-Frommel) é um erro comum, mas são mecanismos fisiopatológicos distintos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A restrição de crescimento fetal (RCF) é uma condição crônica, diagnosticada por ultrassonografia, em que o feto não atinge o potencial de crescimento esperado. Não há qualquer relação entre RCF e o aparecimento do sinal de Bandl-Frommel durante o trabalho de parto. Na verdade, a RCF costuma estar associada a insuficiência placentária e hipertensão, não a sobredistensão uterina. O sinal de Bandl-Frommel, ao contrário, está associado a fetos grandes (macrossômicos), não a fetos com restrição de crescimento.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hipoglicemia aguda é uma complicação metabólica do diabetes, que pode ocorrer em qualquer momento, inclusive durante o trabalho de parto. No entanto, ela não produz o sinal de Bandl-Frommel, que é um achado mecânico-obstétrico. A hipoglicemia manifesta-se com sintomas adrenérgicos (tremor, sudorese, taquicardia) e neuroglicopênicos (confusão, convulsão), não com alterações na dinâmica uterina. A banca incluiu essa alternativa para confundir o candidato que associa diabetes a hipoglicemia, mas o sinal em questão não tem relação com o metabolismo da glicose.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O sinal de Bandl-Frommel é o marcador clássico de iminência de ruptura uterina. Ele é composto pelo anel de Bandl (depressão entre o corpo uterino contraído e o segmento inferior distendido) e pela elevação/tensão dos ligamentos redondos. Sua presença indica que o útero está sob tensão extrema, geralmente por obstrução mecânica do parto (desproporção cefalopélvica, macrossomia, apresentação anômala). No caso da gestante com diabetes gestacional descontrolado, a macrossomia fetal é o elo fisiopatológico: o feto grande dificulta a descida, distende excessivamente o segmento inferior e leva ao aparecimento do sinal. A conduta diante desse sinal é a resolução imediata da gestação (geralmente cesariana de emergência) para evitar a ruptura uterina.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cetoacidose diabética (CAD) é uma complicação metabólica aguda do diabetes, caracterizada por hiperglicemia, cetose e acidose metabólica. Ela pode ocorrer em gestantes diabéticas, especialmente em situações de estresse, infecção ou omissão de insulina. No entanto, a CAD não produz o sinal de Bandl-Frommel, que é um sinal obstétrico de obstrução mecânica. A banca incluiu essa alternativa para explorar a associação entre diabetes descontrolado e complicações metabólicas, mas o sinal em questão aponta para uma complicação mecânica do parto, não metabólica.

Gabarito: letra D — o sinal de Bandl-Frommel significa iminência de ruptura uterina.