Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Doença trofoblástica gestacional: diagnóstico na emergência

Gabarito: letra E. O quadro — atraso menstrual de 7 semanas, sangramento vaginal volumoso, saída de imagens vesiculares ao exame, beta-HCG de 900.000 mUI/mL (extremamente elevado) e ultrassonografia com útero preenchido por conteúdo heterogêneo com vesículas anecóicas e ovários aumentados com cistos volumosos — é a apresentação clássica da doença trofoblástica gestacional (DTG), mais especificamente da mola hidatiforme. O diagnóstico é essencialmente clínico-ultrassonográfico, e os achados descritos são patognomônicos.

A doença trofoblástica gestacional (DTG) é um espectro de doenças que se originam da proliferação anormal do trofoblasto placentário. Ela se divide em dois grandes grupos: as formas benignas (mola hidatiforme completa e parcial) e as formas malignas (mola invasora, coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio placentário). A mola hidatiforme é a forma mais comum e é caracterizada pela degeneração hidrópica das vilosidades coriônicas, que formam as "vesículas" ou "cistos" que podem ser eliminados pela vagina — o sinal clássico de "uva" ou "cachos de uva".

O que torna o diagnóstico tão evidente neste caso é a combinação de achados: (1) o beta-HCG extremamente elevado (900.000 mUI/mL), muito acima do esperado para uma gestação normal de 7 semanas (que costuma ficar entre 10.000 e 50.000 mUI/mL); (2) a ultrassonografia mostrando o útero preenchido por conteúdo heterogêneo com múltiplas vesículas anecóicas (o aspecto de "tempestade de neve" ou "favo de mel"); e (3) os ovários aumentados com cistos volumosos, que são os cistos tecaluteínicos, consequência da hiperestimulação ovariana pelo excesso de beta-HCG. A saída de vesículas pela vagina é o achado mais específico e praticamente confirma o diagnóstico.

É importante distinguir a DTG das outras causas de sangramento no primeiro trimestre. O aborto retido (alternativa A) é a morte embrionária sem eliminação do conteúdo, e o sangramento costuma ser discreto, sem vesículas. O abortamento infectado (alternativa B) cursa com febre, dor pélvica e secreção purulenta, além de sangramento — não há vesículas. O carcinoma de endométrio (alternativa C) é uma doença de mulheres mais velhas, geralmente pós-menopausa, e não se associa a beta-HCG elevado nem a vesículas. A gestação ectópica (alternativa D) pode causar sangramento, mas o beta-HCG costuma ser mais baixo e a ultrassonografia não mostra vesículas intrauterinas; além disso, a dor abdominal é o sintoma predominante.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o sangramento vaginal volumoso com saída de vesículas é o dado clínico que, somado ao beta-HCG altíssimo e à ultrassonografia típica, fecha o diagnóstico de DTG. O candidato que se fixa apenas no sangramento pode pensar em abortamento, mas a presença das vesículas e o beta-HCG de 900.000 mUI/mL são decisivos. Guarde a tríade: sangramento + vesículas + beta-HCG muito elevado = mola hidatiforme.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O aborto retido é a gestação que parou de evoluir, mas o conteúdo permanece na cavidade uterina. O sangramento costuma ser discreto ou ausente, e o beta-HCG tende a ser baixo ou em queda. A ultrassonografia mostra saco gestacional sem embrião ou embrião sem batimentos cardíacos, sem vesículas. A saída de imagens vesiculares é o achado que exclui essa hipótese.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O abortamento infectado é uma complicação do abortamento, caracterizada por febre, dor pélvica, secreção purulenta e sangramento. Não há eliminação de vesículas, e o beta-HCG não atinge valores tão elevados. A ultrassonografia pode mostrar conteúdo heterogêneo, mas sem o aspecto vesicular típico da mola.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O carcinoma de endométrio é uma neoplasia maligna que acomete principalmente mulheres na pós-menopausa. O sangramento é o sintoma mais comum, mas não há vesículas, o beta-HCG não está elevado e a ultrassonografia não mostra o padrão vesicular. A idade da paciente (em idade fértil, com atraso menstrual) e o beta-HCG altíssimo afastam essa hipótese.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A gestação ectópica é a implantação do embrião fora da cavidade uterina, mais comumente na tuba uterina. O sangramento vaginal pode ocorrer, mas costuma ser acompanhado de dor abdominal intensa. O beta-HCG geralmente é mais baixo e com elevação lenta. A ultrassonografia não mostra vesículas intrauterinas — o útero pode estar vazio ou com pseudossaco gestacional. Os cistos ovarianos volumosos (tecaluteínicos) são típicos da DTG, não da ectópica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A doença trofoblástica gestacional (mola hidatiforme) é o diagnóstico que reúne todos os achados: sangramento vaginal volumoso com saída de vesículas (degeneração hidrópica das vilosidades), beta-HCG extremamente elevado (900.000 mUI/mL), útero preenchido por conteúdo heterogêneo com vesículas anecóicas na ultrassonografia e ovários aumentados com cistos tecaluteínicos. A combinação desses elementos é patognomônica e não deixa margem para outra hipótese.

Gabarito: letra E