Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Restrição de crescimento intrauterino seletiva em gestação gemelar monocoriônica

Gabarito: letra B. O caso descreve uma gestação gemelar monocoriônica diamniótica com um feto de peso no percentil 2 (restrição de crescimento) e Doppler de artéria umbilical com diástole zero/reversa, enquanto o outro feto é normal — o que caracteriza a restrição de crescimento intrauterino seletiva (RCIU-s) tipo III, conforme a classificação de Gratacós. A presença de normodramnia e a ausência de sinais de transfusão feto-fetal (como oligodramnia/polidramnia ou diferença de líquido) afastam a síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) e a sequência anemia-policitemia (TAPS).

A restrição de crescimento intrauterino seletiva (RCIU-s) é uma complicação específica de gestações gemelares, definida pela discordância de peso entre os fetos, geralmente quando um deles está abaixo do percentil 10 e o outro é adequado para a idade gestacional. Em gestações monocoriônicas, a causa mais comum é a distribuição desigual da placenta entre os dois fetos, com um deles recebendo menor parte do território placentário e, consequentemente, menor aporte de nutrientes e oxigênio. Isso difere da síndrome de transfusão feto-fetal (STFF), onde há anastomoses vasculares profundas que causam um desequilíbrio hemodinâmico entre os fetos, levando a um quadro de oligodramnia em um e polidramnia no outro.

A classificação de Gratacós para RCIU-s em gestações monocoriônicas é baseada no Doppler da artéria umbilical do feto restrito, dividindo-a em três tipos:

No caso apresentado, o Doppler do feto 2 mostra "padrão cíclico de diástole zero e reversa", o que é a marca registrada do tipo III. O padrão cíclico (intermitente) é um achado específico e distingue o tipo III do tipo II, onde a alteração é persistente. Essa distinção é crucial porque o tipo III tem um risco particularmente alto de morte fetal súbita e de sequelas neurológicas, mesmo com vigilância adequada.

A síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) é diagnosticada pela presença de polidramnia no feto receptor (bolsão vertical máximo > 8 cm) e oligodramnia no feto doador (bolsão vertical máximo < 2 cm), além de discordância de peso. No enunciado, ambos os fetos têm normodramnia, o que exclui a STFF. A sequência anemia-policitemia (TAPS) é caracterizada por diferença nos picos de velocidade sistólica da artéria cerebral média (PSV-ACM) entre os fetos, sem discordância significativa de líquido amniótico — também não é o caso, pois o feto 2 tem restrição de crescimento importante (percentil 2).

A classificação de Quintero para STFF é baseada em critérios ultrassonográficos progressivos:

Como não há oligodramnia/polidramnia, não se pode classificar como STFF estágio I ou II. A alternativa E (RCIU-s tipo I) é incorreta porque o Doppler não é normal — há diástole zero/reversa, o que o classifica como tipo III, não tipo I.

A pegadinha central desta questão é a distinção entre RCIU-s e STFF, e entre os tipos de RCIU-s. A banca explora a confusão entre o padrão cíclico do Doppler (tipo III) e o padrão persistente (tipo II), além de tentar induzir o candidato a pensar em STFF pela presença de discordância de peso, quando o critério diagnóstico essencial é a alteração do líquido amniótico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) estágio I de Quintero exige a presença de oligodramnia no feto doador e polidramnia no feto receptor. No caso, ambos os fetos têm normodramnia, o que exclui o diagnóstico de STFF em qualquer estágio. A discordância de peso isolada, sem alteração de líquido, não define STFF.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A restrição de crescimento intrauterino seletiva (RCIU-s) é definida pela discordância de peso entre os fetos em gestação gemelar, com um feto abaixo do percentil 10. O feto 2 está no percentil 2, caracterizando RCIU-s. O Doppler da artéria umbilical com padrão cíclico de diástole zero e reversa é o achado que classifica a RCIU-s como tipo III na classificação de Gratacós. A normodramnia em ambos os fetos confirma que não se trata de STFF ou TAPS.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A sequência anemia-policitemia (TAPS) é caracterizada por diferença nos picos de velocidade sistólica da artéria cerebral média (PSV-ACM) entre os fetos, sem discordância significativa de líquido amniótico. No caso, o feto 2 tem restrição de crescimento importante (percentil 2) e alteração do Doppler da artéria umbilical, o que não é o padrão típico de TAPS, que geralmente cursa com pesos discordantes, mas sem RCIU grave e sem alteração do Doppler umbilical.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome de transfusão feto-fetal (STFF) estágio II de Quintero exige oligodramnia/polidramnia e bexiga do feto doador não visível. Como ambos os fetos têm normodramnia, não há critérios para STFF. A presença de Doppler alterado no feto 2 não é suficiente para classificar como STFF, pois o Doppler crítico na STFF é um critério do estágio III, mas sempre associado à oligodramnia/polidramnia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A restrição de crescimento intrauterino seletiva tipo I é caracterizada por Doppler da artéria umbilical com fluxo diastólico presente e positivo. No caso, o feto 2 tem diástole zero e reversa (cíclica), o que o classifica como tipo III, não tipo I. A presença de diástole zero/reversa, mesmo que cíclica, exclui o tipo I.

Gabarito: letra B