Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Sífilis na gestação: conduta diante de teste rápido reagente e VDRL alto

Gabarito: letra A. Gestante com teste rápido reagente para sífilis e VDRL 1:128, sem história prévia de tratamento, tem diagnóstico de sífilis ativa e deve receber tratamento imediato com penicilina benzatina — a única droga com eficácia documentada na gestação, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde para IST. O retardo do tratamento para aguardar confirmação coloca em risco o feto pela transmissão vertical, e a conduta correta é tratar de imediato, sem esperar repetição de exames.

A sífilis é uma infecção sexualmente transmissível causada pelo Treponema pallidum, cuja transmissão vertical para o feto pode ocorrer em qualquer fase da gestação, com consequências graves como abortamento, óbito fetal, prematuridade e sífilis congênita. Por isso, o rastreamento na gestante é obrigatório na primeira consulta de pré-natal, no início do terceiro trimestre e na internação para o parto. Quando o teste rápido (treponêmico) é reagente, a gestante deve ser considerada portadora de sífilis até prova em contrário, e o tratamento deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar o resultado do teste não treponêmico (VDRL) ou de qualquer teste confirmatório.

O VDRL 1:128 é um título alto, indicativo de infecção ativa e recente — não de cicatriz sorológica, que se caracteriza por títulos baixos (geralmente ≤ 1:4) após tratamento adequado e documentado, com queda de titulação em pelo menos duas diluições. Como a paciente nega história prévia de sífilis, não há como falar em cicatriz sorológica: trata-se de sífilis recente não tratada, com alto risco de transmissão vertical. A conduta é tratar com penicilina benzatina, na dose adequada ao estágio clínico, e monitorar com VDRL mensal até o termo.

A penicilina benzatina é o único medicamento com eficácia comprovada para prevenir a transmissão vertical da sífilis. Esquemas alternativos (como doxiciclina ou ceftriaxona) não são recomendados na gestação. O tratamento deve ser iniciado o quanto antes, idealmente até 30 dias antes do parto, com esquema completo e respeito ao intervalo entre doses. A repetição de exames para confirmar diagnóstico, como sugere a alternativa D, é um erro grave: o retardo do tratamento no aguardo de resultados complementares faz com que o profissional perca a oportunidade de evitar a transmissão vertical.

A alternativa C (parto entre 34 e 36 semanas) não tem indicação neste caso — a via e a idade gestacional do parto são definidas por outras intercorrências obstétricas, não pela sífilis em si. A alternativa E (interrupção imediata da gestação) é absurda e não encontra respaldo ético ou legal. A alternativa B (seguir rotina por se tratar de cicatriz sorológica) está incorreta porque a paciente nega tratamento prévio e apresenta título alto, o que afasta a hipótese de cicatriz sorológica.

A pegadinha central desta questão é a tentativa de confundir o candidato com a hipótese de "cicatriz sorológica" (alternativa B) e com a necessidade de "repetir exames para confirmar" (alternativa D). A banca explora o conhecimento de que, em algumas situações, um teste reagente isolado pode ser falso-positivo ou indicar cicatriz sorológica — mas, na gestante, a regra é tratar imediatamente qualquer teste reagente, independentemente de confirmação, justamente pela gravidade da transmissão vertical. Guarde isso: na gestante, teste reagente = tratar na hora, com penicilina benzatina.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta correta é iniciar tratamento com penicilina benzatina imediatamente. O PCDT do Ministério da Saúde é claro: gestantes com teste rápido reagente para sífilis devem ser consideradas portadoras de sífilis até prova em contrário e tratadas no momento da consulta, sem aguardar confirmação. A benzilpenicilina benzatina é o medicamento de escolha, sendo a única droga com eficácia documentada durante a gestação. O VDRL 1:128 confirma infecção ativa, e a ausência de história prévia de tratamento reforça a necessidade de tratar agora.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa sugere "seguir rotina, por se tratar de cicatriz sorológica". Isso está errado por dois motivos: (1) a paciente nega história prévia de sífilis, e cicatriz sorológica pressupõe tratamento anterior adequado e documentado, com queda de titulação em pelo menos duas diluições; (2) o VDRL 1:128 é um título alto, incompatível com cicatriz sorológica, que cursa com títulos baixos (geralmente ≤ 1:4). Trata-se de sífilis ativa, com alto risco de transmissão vertical, e a conduta é tratar, não apenas orientar.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Não há indicação de parto entre 34 e 36 semanas neste caso. A sífilis materna tratada adequadamente não é, por si só, indicação de prematuridade iatrogênica. A via e a idade gestacional do parto são definidas por outras condições obstétricas (como sofrimento fetal, pré-eclâmpsia, etc.). O que se busca é tratar a gestante o quanto antes para reduzir o risco de transmissão vertical, e o parto deve ocorrer na época habitual, com avaliação criteriosa do recém-nascido.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Repetir exames para confirmar diagnóstico é um erro grave na gestante. O PCDT é enfático: o retardo do tratamento no aguardo de resultados do teste complementar faz com que o profissional perca tempo e a oportunidade de evitar a transmissão vertical da sífilis. Na gestante, qualquer teste reagente (treponêmico ou não treponêmico) já é indicação de tratamento imediato. A confirmação diagnóstica é feita com a associação de testes, mas isso não deve retardar a terapêutica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indicar interrupção imediata da gestação é conduta absurda e sem respaldo ético ou legal. A sífilis é uma doença tratável, e o tratamento adequado com penicilina benzatina reduz drasticamente o risco de transmissão vertical. Não há qualquer indicação de abortamento. A alternativa provavelmente tenta confundir o candidato com a gravidade da doença, mas a conduta correta é sempre tratar, nunca interromper a gestação.

Gabarito: letra A