Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Pré-eclâmpsia com restrição de crescimento fetal: conduta obstétrica

Gabarito: letra C. Em gestante com pré-eclâmpsia e feto com restrição de crescimento (peso < p3), mesmo com Doppler de ducto venoso normal e diástole umbilical presente, a presença de índice de pulsatilidade da artéria umbilical acima do percentil 95 caracteriza insuficiência placentária com comprometimento fetal — e, com 37 semanas e quadro materno estável, a conduta é indicar o parto (interrupção da gestação), conforme as diretrizes de manejo da pré-eclâmpsia.

A pré-eclâmpsia é uma síndrome específica da gestação, caracterizada por hipertensão arterial associada a proteinúria (ou disfunção orgânica materna/uteroplacentária) após 20 semanas. No caso, a gestante já tem o diagnóstico e está em acompanhamento. O que muda a conduta é a avaliação do bem-estar fetal: o peso no percentil 2 indica restrição de crescimento fetal (RCF), e o Doppler da artéria umbilical com IP > p95, mesmo com diástole presente, sinaliza aumento da resistência placentária — um marcador de insuficiência placentária. O ducto venoso normal é um sinal tranquilizador, mas não elimina o risco.

A grande questão é: com 37 semanas (termo precoce), em uma gestação de alto risco com RCF e Doppler alterado, o que fazer? As diretrizes de obstetrícia (como as da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia — FEBRASGO e do American College of Obstetricians and Gynecologists — ACOG) recomendam que, na pré-eclâmpsia com RCF e Doppler umbilical alterado, a interrupção da gestação está indicada a partir de 37 semanas, pois os riscos de morbimortalidade fetal e materna de continuar a gestação superam os riscos da prematuridade tardia. Aguardar até 42 semanas seria um erro grave, pois o ambiente intrauterino já está comprometido.

A tocólise (alternativa B) é usada para adiar o parto em caso de trabalho de parto prematuro — não se aplica aqui, pois a conduta é interromper a gestação, não adiá-la. O sulfato de magnésio (alternativa D) é indicado para prevenção de eclâmpsia em pré-eclâmpsia grave ou com sinais de iminência de eclâmpsia — mas o enunciado diz que o quadro materno está estável, então não é a conduta principal. A ecocardiografia fetal (alternativa E) não é um exame de rotina nesse contexto; a avaliação é feita com Doppler obstétrico, que já foi realizado.

A distinção crucial é entre o que é "vigilância" e o que é "intervenção". Em gestações com RCF e Doppler umbilical alterado, a vigilância intensiva (com perfil biofísico, Doppler de ducto venoso, etc.) é indicada antes de 37 semanas para ganhar tempo e administrar corticoides, se necessário. Porém, a partir de 37 semanas, o risco de natimorto e de complicações aumenta, e a conduta é o parto. O ducto venoso normal é um bom sinal, mas não é suficiente para adiar a interrupção nessa idade gestacional com RCF e Doppler umbilical alterado.

A pegadinha da banca está em explorar a confusão entre os sinais de alarme: o candidato pode achar que, por o ducto venoso estar normal e a diástole umbilical presente, a gestação pode ser mantida. Mas o IP da artéria umbilical acima do p95, somado ao peso < p3, já configura um cenário de risco que, com 37 semanas, impõe o parto. Guarde a regra: na pré-eclâmpsia com RCF e Doppler umbilical alterado, o parto está indicado a partir de 37 semanas — é exatamente isso que a alternativa C afirma.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aguardar até 42 semanas é um erro grave. A gestação já está a termo (37 semanas), e o feto apresenta restrição de crescimento com Doppler umbilical alterado — sinais de insuficiência placentária. Continuar a gestação aumenta o risco de morbimortalidade fetal (hipóxia, natimorto) e materna (agravo da pré-eclâmpsia). A conduta expectante até 42 semanas só seria considerada em gestação de baixo risco, sem comorbidades e com feto adequado para a idade gestacional — o oposto do caso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tocólise é indicada para inibir o trabalho de parto prematuro (antes de 37 semanas) e permitir a administração de corticoides para maturação pulmonar fetal. Aqui, a gestação está com 37 semanas (termo precoce) e a conduta é interromper a gestação, não adiá-la. Além disso, em casos de pré-eclâmpsia grave ou com comprometimento fetal, a tocólise é contraindicada, pois o ambiente intrauterino já é hostil.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Com 37 semanas, pré-eclâmpsia e feto com RCF (peso < p3) e Doppler da artéria umbilical com IP > p95, a conduta é indicar o parto. A idade gestacional já é considerada termo, e a insuficiência placentária, evidenciada pelo Doppler alterado, impõe a interrupção da gestação para evitar desfechos adversos. O ducto venoso normal é um sinal tranquilizador, mas não contraindica o parto nesse cenário.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O sulfato de magnésio é utilizado para prevenção e tratamento de eclâmpsia (convulsões) em gestantes com pré-eclâmpsia grave ou com sinais de iminência de eclâmpsia (como cefaleia, escotomas, epigastralgia, hiperreflexia). O enunciado afirma que o quadro materno está estável, ou seja, não há indicação de sulfato de magnésio neste momento. A conduta é o parto, e o sulfato de magnésio pode ser usado no peri-parto se houver critérios de gravidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ecocardiografia fetal não é um exame indicado nesse contexto. A avaliação do bem-estar fetal na pré-eclâmpsia com RCF é feita com ultrassonografia obstétrica (para peso e Doppler), perfil biofísico fetal e Doppler de ducto venoso — exames que já foram realizados. A ecocardiografia fetal é reservada para suspeita de cardiopatia congênita, o que não é o caso. Pedir esse exame atrasaria a conduta correta, que é o parto.

Gabarito: letra C