Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Descolamento prematuro de placenta: conduta de urgência

Gabarito: letra D. O quadro descrito — gestante de 36 semanas com dor abdominal intensa, sangramento vaginal, hipertonia uterina, ausência de dilatação cervical e sofrimento fetal — é clássico de descolamento prematuro de placenta (DPP), uma emergência obstétrica em que a conduta, além da estabilização materna, é a resolução imediata da gestação por operação cesariana de urgência. O diagnóstico é clínico e a demora para confirmar por imagem ou aguardar maturação pulmonar aumenta a morbimortalidade materno-fetal.

O descolamento prematuro de placenta é a separação da placenta da parede uterina antes do parto, com formação de hematoma retroplacentário. Essa separação tem duas consequências graves: a perda de superfície de troca gasosa leva à hipóxia fetal (explicando as desacelerações constantes dos batimentos cardíacos fetais), e o sangramento materno pode evoluir para coagulação intravascular disseminada (CIVD). O quadro clínico clássico é exatamente o do enunciado: dor abdominal aguda e lancinante, sangramento vaginal (presente em cerca de 70% dos casos), hipertonia uterina (útero endurecido, "em tábua") e, nos casos graves, sofrimento fetal. É importante notar que o diagnóstico de DPP é essencialmente clínico — a ultrassonografia pode não identificar o hematoma agudo, que tem ecogenicidade semelhante à da placenta, e sua realização não deve retardar o tratamento.

A conduta diante da suspeita de DPP é agir com urgência: acionar a equipe cirúrgica, oferecer suporte hemodinâmico com monitorização materno-fetal contínua, colher exames (hemograma, tipagem sanguínea, coagulograma) e resolver a gestação de imediato. A via de parto, na maioria dos casos, será a cesariana, especialmente quando há sofrimento fetal ou instabilidade materna. Aguardar 24 horas para corticoide, tentar tocólise ou induzir o parto são condutas inadequadas, pois retardam a resolução e pioram o prognóstico. A ressonância magnética não tem papel no diagnóstico de urgência do DPP.

A distinção que importa neste caso é entre o DPP e a placenta prévia, outra causa de sangramento na segunda metade da gestação. Enquanto o DPP cursa com dor abdominal intensa, hipertonia uterina e sangramento escuro, a placenta prévia apresenta sangramento vermelho vivo, indolor e sem hipertonia. Essa diferença é crucial, pois na placenta prévia o toque vaginal é contraindicado (pode precipitar hemorragia grave), enquanto no DPP o toque não é o foco da conduta — o que decide é a urgência da resolução. A banca explora exatamente essa confusão entre as duas entidades.

A pegadinha central desta questão é o candidato confundir a conduta do DPP com a de outras emergências obstétricas: na pré-eclâmpsia grave, o sulfato de magnésio é usado para profilaxia de eclâmpsia; na ameaça de parto prematuro, a tocólise e o corticoide são indicados; na placenta prévia com feto imaturo, pode-se aguardar. Mas no DPP com sofrimento fetal, nenhuma dessas medidas se aplica — a palavra-chave é urgência. Guarde o critério: DPP = dor + hipertonia + sangramento + sofrimento fetal = cesariana imediata.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Realizar ressonância para confirmar diagnóstico é um erro grave. O diagnóstico de DPP é clínico, e a ultrassonografia (quando disponível) pode não visualizar o hematoma agudo. A ressonância não é indicada na emergência e retardaria a resolução da gestação, aumentando o risco de hipóxia fetal e CIVD. A conduta é agir, não confirmar por imagem.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Tocólise e sulfato de magnésio são contraindicados no DPP. A tocólise (para inibir contrações) não trata o descolamento e pode mascarar a hipertonia, além de retardar o parto. O sulfato de magnésio é indicado na pré-eclâmpsia/eclâmpsia para prevenção de convulsões, não no DPP. Aqui, a urgência é resolver a gestação, não prolongá-la.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Fazer corticoide e aguardar 24 horas para o parto é conduta para ameaça de parto prematuro com feto imaturo e sem sofrimento fetal. No DPP com desacelerações constantes (sofrimento fetal), não há tempo para maturação pulmonar — cada minuto de espera aumenta a hipóxia fetal e o risco materno de coagulopatia. A resolução deve ser imediata.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A operação cesariana de urgência é a conduta correta. O DPP com sofrimento fetal exige resolução imediata da gestação, e a via cesariana é a mais adequada para garantir o parto rápido e seguro. A estabilização clínica materna (acesso venoso, reposição volêmica, exames) é feita em paralelo, mas não deve retardar a cirurgia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Iniciar indução do parto com misoprostol é inadequado. A indução do parto vaginal é demorada e não é indicada em situação de urgência com sofrimento fetal — o feto não tolera o tempo do trabalho de parto. Além disso, o misoprostol é usado em outras indicações (como abortamento ou indução em casos selecionados), mas nunca no DPP com sofrimento fetal agudo.

Gabarito: letra D — cesariana de urgência é a conduta que resolve o descolamento prematuro de placenta com sofrimento fetal.