Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Endometriose: apresentação clínica e diagnóstico diferencial

Gabarito: letra D. O quadro descrito — dor pélvica, disúria e hematúria macroscópica que surgem apenas no período menstrual — é a assinatura clássica da endometriose com acometimento vesical: a dor cíclica relacionada à menstruação é o sintoma mais característico da doença, e o comprometimento da bexiga por focos endometriais explica os sintomas urinários que aparecem exatamente no fluxo menstrual. A endometriose é definida pela presença de tecido endometrial (glândulas e/ou estroma) ectópico, fora da cavidade uterina, e seu sintoma mais comum é a dor, presente em cerca de 80% das pacientes.

A endometriose é uma doença estrogênio-dependente que afeta até 10% das mulheres em idade fértil. O tecido endometrial ectópico responde aos hormônios do ciclo menstrual da mesma forma que o endométrio eutópico: prolifera na fase proliferativa e descama/sangra na menstruação. É exatamente essa fisiologia que explica o padrão cíclico dos sintomas — a dor e os sintomas associados surgem ou pioram nos períodos menstruais, porque os focos ectópicos também "menstruam" e liberam prostaglandinas e citocinas pró-inflamatórias na cavidade pélvica.

Quando a endometriose acomete o trato urinário — mais comumente a bexiga —, os focos endometriais implantados na parede vesical sangram durante a menstruação, causando hematúria macroscópica cíclica, disúria e dor pélvica. Esse é o quadro típico de endometriose vesical: os sintomas urinários aparecem exclusivamente no período menstrual, o que os diferencia de uma infecção urinária comum, que não tem relação com o ciclo. A literatura descreve que, em casos de endometriose profunda acometendo bexiga ou intestino, sintomas irritativos urinários ou digestivos podem estar presentes — e, no caso vesical, a hematúria cíclica é o marcador mais específico.

O diagnóstico definitivo é feito por laparoscopia ou laparotomia, com visualização direta dos focos e/ou biópsia das lesões — a laparoscopia é considerada o padrão-ouro, pois permite tanto o diagnóstico quanto o tratamento. Nos exames de imagem, a ultrassonografia transvaginal pode elucidar o diagnóstico de endometrioma, e a ressonância magnética e a US pélvica específica para endometriose são os melhores métodos para a endometriose profunda. O tratamento depende do desejo de gestação, dos sintomas e do estágio da doença, sendo a linha principal o tratamento hormonal para manter a mulher em amenorreia, criando um ambiente desfavorável aos implantes endometriais.

A pegadinha central desta questão é a ciclicidade dos sintomas. O candidato que lê "disúria e hematúria macroscópica" imediatamente pensa em infecção urinária ou cálculo renal — mas esses diagnósticos não explicam por que os sintomas aparecem apenas durante a menstruação. A endometriose é a única alternativa que integra todos os elementos do quadro: a dor pélvica cíclica (dismenorreia), os sintomas urinários (pelo comprometimento vesical) e a hematúria macroscópica (pelo sangramento do foco endometrial na bexiga durante o fluxo). Guarde essa tríade: dor pélvica + sintomas urinários + hematúria, todos restritos ao período menstrual = endometriose vesical até prova em contrário.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A infecção urinária baixa (cistite) causa disúria e hematúria, mas não tem relação com o ciclo menstrual — os sintomas ocorrem de forma contínua ou episódica, independentemente da menstruação. Além disso, a infecção urinária cursa com polaciúria, urgência miccional e, frequentemente, piúria e bacteriúria no exame de urina, achados que não são descritos no enunciado. O padrão estritamente cíclico dos sintomas é o que afasta a cistite comum.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O carcinoma de bexiga causa hematúria macroscópica, mas é uma neoplasia que ocorre predominantemente em homens idosos com história de tabagismo ou exposição ocupacional — não em mulher jovem de 25 anos. Além disso, a hematúria do câncer de bexiga é tipicamente indolor e não tem relação com o ciclo menstrual. A ausência de fatores de risco e a ciclicidade dos sintomas tornam essa hipótese improvável.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A vaginose bacteriana é uma disbiose vaginal caracterizada por corrimento vaginal acinzentado, odor de peixe e pH vaginal elevado — não causa disúria nem hematúria macroscópica. É uma condição vaginal, não vesical, e não tem relação com o ciclo menstrual. O quadro descrito no enunciado é de sintomas urinários e pélvicos, não vaginais.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A endometriose é a única alternativa que explica todos os sintomas de forma integrada: a dor pélvica cíclica (dismenorreia), a disúria e a hematúria macroscópica que surgem apenas no período menstrual. Quando a endometriose acomete a bexiga, os focos endometriais ectópicos sangram durante a menstruação, causando hematúria cíclica e sintomas irritativos urinários. A ciclicidade é a chave: os sintomas aparecem no fluxo menstrual porque o tecido endometrial ectópico responde aos hormônios do ciclo, descamando e sangrando como o endométrio normal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O cálculo renal causa dor em cólica (lombar irradiada para fossa ilíaca e genitália), disúria e hematúria — mas a dor é tipicamente aguda, intensa e não cíclica, sem relação com a menstruação. A hematúria do cálculo ocorre pela irritação mecânica do trato urinário, em qualquer momento do ciclo, e não apenas no período menstrual. A ciclicidade dos sintomas afasta o diagnóstico de litíase.

Gabarito: letra D — endometriose, pela apresentação cíclica de dor pélvica, disúria e hematúria restritas ao período menstrual.