Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Líquen escleroso vulvar: diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra E. O quadro clínico — prurido vulvar intenso e refratário a antifúngicos, placas hipocrômicas peroladas em formato de "8" (envolvendo vulva e região perianal), desaparecimento dos pequenos e grandes lábios e biópsia com epiderme fina, edema e infiltrado linfocítico — é clássico de líquen escleroso vulvar, cujo tratamento de primeira linha é o propionato de clobetasol tópico (corticosteroide de alta potência).

O líquen escleroso é uma doença inflamatória crônica da pele, de causa autoimune, que acomete preferencialmente a região anogenital de mulheres na pós-menopausa. A fisiopatologia envolve uma resposta imune mediada por linfócitos T que leva à destruição das fibras elásticas e à hialinização da derme superficial, resultando nas alterações clínicas e histológicas descritas. A doença não é infecciosa — por isso os antifúngicos tópicos, prescritos repetidamente, não trazem melhora alguma. O diagnóstico é essencialmente clínico, mas a biópsia confirma quando há dúvida ou suspeita de malignidade, como no caso apresentado.

O tratamento do líquen escleroso vulvar baseia-se no uso de corticosteroides tópicos de alta potência, sendo o propionato de clobetasol 0,05% a primeira escolha. O esquema típico é uma aplicação noturna por 4 semanas, seguida de manutenção conforme a resposta clínica. O objetivo é controlar os sintomas (prurido, dor) e prevenir a progressão da atrofia, que pode levar a sequelas como sinéquias, estenose do introito e, em casos raros, transformação maligna (carcinoma espinocelular). O acompanhamento regular é fundamental, pois a doença é crônica e recidivante.

É importante distinguir o líquen escleroso de outras causas de prurido vulvar, como a candidíase (que cursa com corrimento, eritema e placas esbranquiçadas removíveis), a dermatite de contato (relacionada a irritantes locais) e a vaginite atrófica (que acomete a mucosa vaginal, não a pele da vulva). No líquen escleroso, a mucosa vaginal é poupada — exatamente como descrito no enunciado — e não há corrimento. Essa distinção é crucial, pois o tratamento difere completamente: antifúngicos para candidíase, corticosteroides para líquen escleroso.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o prurido vulvar intenso em mulher na pós-menopausa, refratário a antifúngicos, não é uma infecção fúngica, mas sim uma doença inflamatória crônica. A banca explora a tendência de associar prurido vulvar a candidíase, mas as características clínicas (placas peroladas em "8", desaparecimento dos lábios, mucosa vaginal íntegra) e histológicas (epiderme fina, edema, infiltrado linfocítico) apontam inequivocamente para o líquen escleroso. O tratamento cirúrgico (vulvectomia) é reservado para casos de malignidade ou complicações graves, não sendo a primeira opção.

Guarde a tríade que decide esta questão: prurido refratário + placas peroladas em "8" + desaparecimento dos lábios = líquen escleroso → clobetasol tópico. É exatamente essa associação que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A reposição hormonal sistêmica é indicada para o tratamento da síndrome climatérica (fogachos, atrofia vaginal, osteoporose), mas não é o tratamento do líquen escleroso. Embora a doença seja mais comum na pós-menopausa, sua fisiopatologia é autoimune, não relacionada à deficiência estrogênica. A reposição hormonal não tem papel no controle do prurido ou na progressão da doença.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O antifúngico sistêmico seria a escolha para uma candidíase vulvovaginal extensa ou refratária ao tratamento tópico. No entanto, o quadro descrito não é de candidíase: não há corrimento, a mucosa vaginal está íntegra e a biópsia mostra infiltrado linfocítico, não hifas ou esporos. A paciente já foi tratada com antifúngicos tópicos sem melhora, o que reforça que a etiologia não é fúngica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A exérese cirúrgica e a radioterapia são modalidades terapêuticas para neoplasias malignas, como o carcinoma espinocelular vulvar. No líquen escleroso, a biópsia não evidenciou sinais de malignidade, portanto não há indicação de tratamento oncológico. A cirurgia pode ser considerada apenas para complicações como sinéquias ou estenose, mas não como tratamento de primeira linha.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A vulvectomia radical é um procedimento mutilador, reservado para o tratamento do câncer vulvar invasivo. No líquen escleroso, mesmo nos casos avançados com atrofia importante, o tratamento inicial é sempre clínico, com corticosteroides tópicos. A cirurgia só é indicada se houver malignização ou complicações que não respondem ao tratamento clínico.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O propionato de clobetasol tópico é um corticosteroide de alta potência, considerado o tratamento de primeira linha do líquen escleroso vulvar. Ele atua suprimindo a resposta inflamatória linfocítica, aliviando o prurido e prevenindo a progressão da atrofia. A resposta clínica costuma ser rápida, com melhora dos sintomas em poucas semanas, mas o tratamento deve ser mantido e ajustado conforme a evolução, com acompanhamento regular para monitorar possíveis recidivas ou complicações.

Gabarito: letra E