Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Vulvovaginite na infância: fisiopatologia e manejo

Gabarito: letra C. O quadro descrito — criança de 4 anos com corrimento vaginal, leve hiperemia vulvar e hímen íntegro — é compatível com vulvovaginite inespecífica, condição favorecida pelo hipoestrogenismo fisiológico da infância e pelas condições anatômicas (proximidade do ânus com a vagina, pequenos lábios pouco desenvolvidos, ausência de pelos pubianos). A alternativa C é a única que descreve corretamente os fatores predisponentes desse tipo de quadro.

A vulvovaginite é a afecção ginecológica mais comum na infância. Para entender por que ela ocorre com tanta frequência nessa faixa etária, é preciso compreender a fisiologia do trato genital infantil. Durante a vida intrauterina, a menina é exposta aos hormônios maternos, o que causa um desenvolvimento transitório do epitélio vaginal. Após o nascimento, esses hormônios desaparecem e a menina entra em um período de hipoestrogenismo fisiológico, que se estende até a puberdade. Esse estado hormonal tem consequências diretas: o epitélio vaginal torna-se fino e atrófico, com poucas camadas de células, e o pH vaginal torna-se alcalino (em torno de 6,5 a 7,5), em vez do pH ácido (3,8 a 4,5) característico da mulher em idade reprodutiva. Essa combinação — epitélio delgado e pH alcalino — reduz a resistência natural da vagina a infecções e irritações.

Além do fator hormonal, as condições anatômicas da criança contribuem significativamente. A vulva e a vagina estão anatomicamente próximas do ânus, e os pequenos lábios são pouco desenvolvidos, o que deixa o vestíbulo vaginal mais exposto. A ausência de pelos pubianos e a menor quantidade de tecido adiposo na região também reduzem a proteção mecânica. Somam-se a isso hábitos comuns da infância, como higiene inadequada (limpar-se de trás para frente), contato com sabonetes agressivos, roupas justas ou sintéticas, e até a presença de corpos estranhos. Todos esses fatores, em conjunto, explicam por que a vulvovaginite inespecífica é tão prevalente em meninas pré-púberes.

É importante distinguir a vulvovaginite inespecífica das vulvovaginites causadas por microrganismos específicos. Na infância, a grande maioria dos casos é inespecífica, ou seja, não há um agente etiológico único identificável; o quadro é consequência da irritação local e da baixa resistência do epitélio. No entanto, agentes específicos podem estar envolvidos, como bactérias (estreptococo do grupo A, Haemophilus influenzae, Shigella), parasitas (Enterobius vermicularis, o oxiúro) e, mais raramente, fungos (Candida). A presença de IST (como gonococo, clamídia, Trichomonas) em uma criança deve sempre levantar a suspeita de abuso sexual, mas não é a causa mais comum. O manejo inicial, portanto, não é a internação nem a antibioticoterapia empírica de amplo espectro, mas sim a adoção de medidas gerais de higiene e, se necessário, a investigação direcionada.

A banca explora exatamente essa confusão: o candidato pode achar que todo corrimento vaginal exige antibiótico ou internação, quando na verdade o quadro descrito é o protótipo da vulvovaginite inespecífica, que se beneficia de medidas simples. A chave para resolver a questão está em reconhecer os fatores predisponentes (hipoestrogenismo e anatomia) e saber que a maioria dos casos é autolimitada e tratada ambulatorialmente. Guarde essa distinção: vulvovaginite inespecífica (maioria, manejo conservador) versus vulvovaginite específica (minoria, investigação e tratamento direcionado) — é nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que é necessária internação imediata e antibioticoterapia venosa de amplo espectro. Isso é um erro grave de conduta. O quadro descrito é de vulvovaginite inespecífica leve, sem sinais de gravidade (sem febre, sem dor abdominal, sem secreção purulenta abundante, sem sinais de doença sistêmica). A maioria das vulvovaginites na infância pode ser tratada na atenção primária, com medidas gerais de higiene e, se necessário, tratamento tópico ou oral direcionado. A internação e a antibioticoterapia venosa são reservadas para casos graves, complicados ou com suspeita de infecção ascendente, o que não se aplica aqui.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que todas as vulvovaginites na infância são causadas por microrganismos específicos. Isso é falso. A grande maioria dos casos é de vulvovaginite inespecífica, sem um agente etiológico identificável, decorrente de fatores irritativos e da baixa resistência local. Embora agentes específicos possam estar envolvidos (bactérias, parasitas, fungos), eles não são a causa da maioria dos casos. A alternativa erra ao generalizar, ignorando a fisiopatologia predominante na infância.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que o hipoestrogenismo e as condições anatômicas favorecem esse tipo de quadro. Esta é a explicação fisiopatológica correta. O hipoestrogenismo fisiológico da infância torna o epitélio vaginal fino e o pH alcalino, reduzindo a resistência local. As condições anatômicas — proximidade do ânus, pequenos lábios pouco desenvolvidos, ausência de pelos — aumentam a exposição e a irritação. Esses fatores, somados a hábitos de higiene inadequados, são os principais responsáveis pela vulvovaginite inespecífica na infância.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a criança deverá ser contida, caso ofereça resistência na hora da coleta de material. Essa conduta é inadequada e antiética. A contenção física de uma criança para procedimentos deve ser evitada sempre que possível, pois causa trauma psicológico e pode dificultar o exame. Em pediatria, utilizam-se técnicas de distração, posicionamento adequado (como a posição de rã ou joelhos-peito) e, se necessário, sedação consciente, mas nunca contenção forçada. Além disso, no caso descrito, a coleta de material pode nem ser necessária de imediato, já que se trata de quadro leve e provavelmente inespecífico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o uso de ceftriaxona é mandatório em todos os casos de vulvovaginite na infância. Isso é falso e perigoso. A ceftriaxona é um antibiótico de amplo espectro, indicado para infecções bacterianas específicas, como gonococo. Na vulvovaginite inespecífica, que é a maioria dos casos, não há indicação de antibiótico, muito menos de ceftriaxona. O uso indiscriminado de antibióticos contribui para a resistência bacteriana e expõe a criança a efeitos adversos desnecessários. O tratamento deve ser direcionado ao agente etiológico, quando identificado, e a maioria dos casos resolve-se com medidas de higiene.

Gabarito: letra C