Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Doença Inflamatória Pélvica (DIP): diagnóstico e tratamento

Gabarito: letra A. O quadro clínico — mulher jovem, sexualmente ativa, febre, dor pélvica, secreção purulenta cervical e dor à mobilização uterina — é clássico de doença inflamatória pélvica (DIP), e o tratamento de escolha é o esquema antibiótico com ceftriaxona, doxiciclina e metronidazol, que cobre os principais agentes etiológicos (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e anaeróbios). A conduta é baseada nos critérios diagnósticos e nas diretrizes de tratamento da DIP, que priorizam a antibioticoterapia empírica precoce.

A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma infecção ascendente do trato genital feminino superior, envolvendo endométrio, tubas uterinas, ovários e peritônio pélvico. É uma das causas mais comuns de dor pélvica aguda em mulheres jovens sexualmente ativas, e seu diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na tríade de critérios maiores: dor à palpação anexial, dor à mobilização do colo uterino e dor pélvica/hipogástrica. Para o diagnóstico, são necessários três critérios maiores e um menor, ou um critério elaborado. No caso da paciente, temos os três critérios maiores (dor em hipogástrio, dor à mobilização uterina e dor à palpação anexial) e vários critérios menores (febre, secreção purulenta, leucocitose), fechando o diagnóstico.

O tratamento da DIP é fundamentalmente clínico, com antibioticoterapia empírica de amplo espectro, pois a cultura e a identificação do agente são demoradas e nem sempre disponíveis. O esquema recomendado pelas principais diretrizes (CDC e Ministério da Saúde) inclui a associação de antibióticos que cubram N. gonorrhoeae, C. trachomatis e bactérias anaeróbias. A ceftriaxona (cefalosporina de 3ª geração) cobre o gonococo; a doxiciclina (tetraciclina) cobre a clamídia; e o metronidazol (nitroimidazol) cobre os anaeróbios, que são importantes na formação de abscessos tubo-ovarianos. Essa combinação é a base do tratamento ambulatorial e hospitalar da DIP.

A indicação de internação hospitalar segue critérios de gravidade, como: quadro abdominal grave (defesa muscular, dor à palpação), temperatura axilar > 37,5°C ou oral > 38,3°C, suspeita de abscesso tubo-ovariano, gestação, falha do tratamento ambulatorial ou impossibilidade de seguimento. No caso da paciente, a febre de 38,9°C e a dor à palpação em hipogástrio com defesa podem indicar necessidade de internação, mas o tratamento inicial, em qualquer cenário, é o esquema antibiótico combinado. A cirurgia (laparotomia, drenagem) fica reservada para complicações como abscesso roto, falha terapêutica ou peritonite generalizada, não sendo a primeira escolha.

A grande pegadinha desta questão é confundir DIP com outras causas de dor pélvica aguda, como apendicite, torção anexial, gestação ectópica ou cisto ovariano hemorrágico. A presença de secreção purulenta cervical e dor à mobilização uterina são sinais altamente específicos de DIP, e o beta-HCG negativo afasta gestação ectópica. Além disso, a banca explora a confusão entre o tratamento clínico (antibióticos) e o cirúrgico (laparotomia, conização), que não são indicados como primeira linha na DIP não complicada. O critério decisivo é reconhecer a DIP como uma infecção tratável com antibióticos, e não como uma condição cirúrgica.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O esquema com ceftriaxona, doxiciclina e metronidazol é o tratamento de escolha para DIP, pois cobre os três principais grupos de agentes etiológicos: N. gonorrhoeae (ceftriaxona), C. trachomatis (doxiciclina) e anaeróbios (metronidazol). Essa combinação é recomendada pelas diretrizes do CDC e do Ministério da Saúde para o tratamento ambulatorial e hospitalar da DIP, e é a conduta correta para a paciente do caso, que apresenta critérios clínicos de DIP.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O uso de anti-inflamatórios não hormonais, amoxicilina e cefalexina não é o tratamento adequado para DIP. A amoxicilina e a cefalexina são antibióticos de espectro limitado, que não cobrem adequadamente C. trachomatis nem os anaeróbios, e os AINEs apenas tratam o sintoma, sem erradicar a infecção. O esquema correto exige cobertura para gonococo, clamídia e anaeróbios, o que não é alcançado com essa combinação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A laparotomia com anexectomia esquerda e lavagem exaustiva da pelve é um tratamento cirúrgico agressivo, indicado apenas em complicações graves da DIP, como abscesso tubo-ovariano roto, peritonite generalizada ou falha do tratamento clínico. Não é a primeira escolha para DIP não complicada, que deve ser tratada clinicamente com antibióticos. A cirurgia precoce aumenta a morbidade e não é recomendada como tratamento inicial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O esquema com cefalexina e creme vaginal de miconazol e itraconazol é completamente inadequado para DIP. A cefalexina é uma cefalosporina de 1ª geração com espectro limitado, e os antifúngicos (miconazol, itraconazol) são indicados para candidíase vaginal, não para infecção bacteriana ascendente. A DIP é uma infecção bacteriana que requer antibióticos de amplo espectro, não antifúngicos tópicos.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A conização do colo uterino é um procedimento cirúrgico indicado para tratamento de lesões precursoras de câncer de colo (NIC), não para DIP. Além disso, o esquema com ceftriaxona e doxiciclina, embora cubra gonococo e clamídia, não inclui cobertura para anaeróbios (metronidazol), que são importantes na DIP, especialmente na formação de abscessos. A conização não tem papel no tratamento da DIP, que é clínico.

Gabarito: letra A — o tratamento da DIP é clínico, com esquema antibiótico combinado (ceftriaxona, doxiciclina e metronidazol), cobrindo gonococo, clamídia e anaeróbios.