Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — FGV 2025

Leiomioma uterino assintomático: conduta expectante

Gabarito: letra E. Em mulher de 47 anos com leiomioma intramural de 3 cm, assintomático (ciclos irregulares, mas sangramento de volume habitual, sem dor), a conduta adequada é acompanhamento clínico e ultrassonográfico — não há indicação de histerectomia (A, B, C) nem de progesterona (D), pois o mioma é pequeno, não causa sintomas e a paciente está em perimenopausa, fase em que a conduta conservadora é a regra. A base é o princípio de que miomas assintomáticos não exigem tratamento cirúrgico ou medicamentoso, apenas vigilância.

O leiomioma (mioma) é o tumor benigno mais comum do trato genital feminino, originado da musculatura lisa do útero. Sua prevalência aumenta com a idade reprodutiva e é maior em mulheres negras, nulíparas e obesas. A maioria dos miomas é assintomática — estima-se que apenas 20–50% causem sintomas. Quando sintomáticos, os principais são: sangramento uterino anormal (especialmente nos submucosos), dor pélvica, sintomas compressivos (bexiga, reto) e disfunção reprodutiva. O sangramento da miomatose é tipicamente menorragia (fluxo aumentado) ou hipermenorreia (fluxo prolongado), e a intensidade depende mais da localização (submucoso > intramural > subseroso) do que do tamanho.

A conduta depende fundamentalmente da presença de sintomas, do desejo reprodutivo, da idade e do tamanho/localização do mioma. Para miomas assintomáticos, independentemente do tamanho, a recomendação é conduta expectante — acompanhamento clínico periódico com ultrassonografia. Não há evidência de que miomas pequenos e assintomáticos cresçam rapidamente ou causem complicações que justifiquem intervenção precoce. Na perimenopausa, como é o caso (47 anos), há ainda a tendência natural de redução do volume após a menopausa, pela queda dos hormônios ovarianos.

As opções cirúrgicas (histerectomia por qualquer via — laparotomia, laparoscopia ou vaginal — ou miomectomia) são reservadas para casos sintomáticos, com sangramento intenso, dor, compressão ou crescimento rápido, ou quando há falha do tratamento clínico. A histerectomia é o tratamento definitivo, mas mutilador, e só se justifica quando os sintomas comprometem a qualidade de vida e outras opções falharam. No caso descrito, a paciente não tem nenhum sintoma que justifique cirurgia — o achado foi casual em ultrassonografia de rotina.

O tratamento medicamentoso (progesterona, ACO, análogos do GnRH, DIU hormonal) é indicado para controle de sintomas, principalmente sangramento. A progesterona por via oral pode ser usada para regular o ciclo ou reduzir o fluxo, mas não é indicada apenas pela presença de um mioma assintomático — e a paciente relata sangramento de volume habitual, sem queixa de fluxo aumentado. Além disso, a irregularidade do ciclo na perimenopausa é esperada pela anovulação, e não exige tratamento hormonal obrigatório.

A pegadinha desta questão é a tentação de "tratar o achado" — a paciente está preocupada, e o médico poderia ser levado a indicar uma intervenção (cirurgia ou hormônio) para "resolver" o mioma. Mas a medicina baseada em evidências e as diretrizes (ACOG, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) são claras: mioma assintomático não se trata, apenas se acompanha. A conduta expectante é segura, e a paciente deve ser tranquilizada e orientada a retornar se surgirem sintomas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Indicar histerectomia total por laparotomia é um erro grave: a paciente é assintomática, com mioma pequeno (3 cm) e sem desejo de tratamento cirúrgico. A histerectomia é reservada para casos sintomáticos refratários ao tratamento clínico, com sangramento intenso, dor, compressão ou suspeita de malignidade — nenhum desses está presente. Além disso, a via laparotômica é a mais invasiva, com maior morbidade, e não há justificativa para tal procedimento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A histerectomia por laparoscopia, embora menos invasiva que a laparotomia, também é uma cirurgia mutiladora e desnecessária neste caso. A paciente não tem sintomas que indiquem a remoção do útero. A via de acesso (laparoscopia) não muda a indicação: mioma assintomático não é indicação de histerectomia por nenhuma via.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A histerectomia vaginal é outra via cirúrgica, mas igualmente sem indicação aqui. A escolha da via (vaginal, laparoscópica ou abdominal) é uma decisão técnica após a indicação cirúrgica estar estabelecida — e ela não está. A paciente é assintomática, e a cirurgia não é necessária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar progesterona por via oral não é indicado para mioma assintomático. A progesterona pode ser usada para tratar sangramento uterino anormal (como na perimenopausa), mas a paciente relata sangramento de volume habitual — não há queixa de fluxo aumentado ou prolongado. A irregularidade do ciclo é esperada na perimenopausa e não exige tratamento hormonal obrigatório. Além disso, a progesterona não reduz o mioma; seu papel é controlar o sangramento, que não é o problema aqui.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Fazer acompanhamento clínico e ultrassonográfico é a conduta adequada. A paciente tem um mioma intramural de 3 cm, assintomático, em perimenopausa. A conduta expectante é recomendada pelas diretrizes: miomas assintomáticos não necessitam de tratamento, apenas vigilância clínica e ultrassonográfica periódica. A paciente deve ser tranquilizada e orientada a retornar se surgirem sintomas (sangramento intenso, dor, crescimento rápido).

Gabarito: letra E