Questão de Medicina — Urologia — FGV 2025

Seminoma Estágio I: vigilância ativa como conduta de escolha

Gabarito: letra C. Para seminoma puro estágio I (pT1, N0M0, marcadores normalizados), a vigilância ativa é a conduta primária recomendada por diretrizes oncológicas (NCCN, ESMO, AUA), pois oferece o melhor equilíbrio entre controle oncológico e minimização de toxicidade a longo prazo, evitando tratamentos adjuvantes desnecessários na maioria dos pacientes. A alternativa correta espelha exatamente esse racional.

O câncer de testículo é a neoplasia maligna sólida mais comum em homens jovens (15–35 anos), e o seminoma puro é o subtipo mais frequente. No estágio I, após orquiectomia inguinal radical, o tumor está confinado ao testículo, sem invasão vascular/linfática nem da rede testicular, e os marcadores tumorais (AFP, β-hCG, LDH) estão normais. Nesse cenário, o risco de recidiva é baixo (cerca de 15–20% em 5 anos), e a maioria das recidivas ocorre no retroperitônio, sendo curáveis com quimioterapia ou radioterapia no momento da detecção.

Historicamente, as opções adjuvantes eram radioterapia retroperitoneal ou quimioterapia com carboplatina, que reduzem o risco de recidiva para cerca de 1–5%, mas à custa de toxicidade a longo prazo: risco aumentado de segunda neoplasia maligna, doença cardiovascular, nefrotoxicidade, ototoxicidade e impacto na fertilidade. A vigilância ativa, por outro lado, evita esses efeitos na grande maioria dos pacientes que não recidivam, e aqueles que recidivam são tratados com intenção curativa, mantendo a sobrevida global próxima de 100%. Por isso, as diretrizes atuais priorizam a vigilância ativa como conduta inicial para seminoma estágio I, especialmente em pacientes com fatores de risco favoráveis (pT1, sem invasão vascular).

A decisão entre vigilância ativa e adjuvância deve ser compartilhada com o paciente, considerando fatores de risco (tamanho do tumor > 4 cm, invasão da rete testis), comorbidades, adesão ao seguimento e preferências. A vigilância ativa exige acompanhamento rigoroso: TC de abdome/pelve (e tórax conforme protocolo) e dosagem de marcadores tumorais em intervalos regulares, tipicamente a cada 3–6 meses nos primeiros anos, com redução da frequência ao longo do tempo. O seguimento é essencial porque a recidiva, quando detectada precocemente, é tratável com altas taxas de cura.

A pegadinha desta questão está em associar automaticamente o câncer de testículo a tratamento adjuvante agressivo, quando na verdade o estágio I de seminoma puro com fatores favoráveis tem indicação primária de vigilância. A banca explora a confusão entre as opções de tratamento para doença metastática (BEP, linfadenectomia) e as opções para doença localizada (vigilância, carboplatina, radioterapia). Guarde o critério: estágio I seminoma puro sem fatores de risco → vigilância ativa; com fatores de risco ou preferência do paciente → carboplatina adjuvante; doença metastática → BEP ou radioterapia conforme o caso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A quimioterapia adjuvante com carboplatina (1–2 ciclos) é uma opção válida para seminoma estágio I, mas não é a conduta primária mais recomendada quando se busca o melhor equilíbrio entre controle oncológico e toxicidade a longo prazo. Ela reduz o risco de recidiva, porém expõe o paciente a efeitos adversos (mielossupressão, nefrotoxicidade, risco de segunda neoplasia) sem benefício em sobrevida global, já que a vigilância ativa alcança os mesmos resultados com menos toxicidade. A carboplatina é mais indicada quando há fatores de risco (tumor > 4 cm, invasão da rete testis) ou quando o paciente não pode/não quer aderir à vigilância.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A radioterapia adjuvante para o retroperitônio foi historicamente usada no seminoma estágio I, mas caiu em desuso como conduta primária devido à toxicidade a longo prazo: risco aumentado de segunda neoplasia maligna (especialmente tumores sólidos e leucemias), doença cardiovascular e impacto na função renal. As diretrizes atuais a reservam para casos selecionados ou para doença metastática retroperitoneal, não como primeira escolha no estágio I. A vigilância ativa oferece controle oncológico equivalente com perfil de toxicidade muito mais favorável.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A vigilância ativa é a conduta primária recomendada para seminoma puro estágio I (pT1, N0M0, marcadores normais), pois a maioria dos pacientes não recidiva e aqueles que recidivam são tratados com intenção curativa, mantendo sobrevida global próxima de 100%. Ela evita a toxicidade desnecessária da quimioterapia ou radioterapia adjuvante na maioria dos pacientes, oferecendo o melhor equilíbrio entre controle oncológico e qualidade de vida a longo prazo. O acompanhamento rigoroso com exames de imagem (TC) e marcadores tumorais é essencial para detectar recidivas precocemente, quando ainda são curáveis.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A quimioterapia de combinação BEP (bleomicina, etoposídeo, cisplatina) por 3 ciclos é o tratamento padrão para doença metastática (estágio II ou III) de seminoma, não para estágio I. É um regime altamente tóxico (mielossupressão, pneumonite por bleomicina, nefrotoxicidade, ototoxicidade, risco de leucemia secundária) e seria um sobretratamento inaceitável para um paciente com doença localizada e fatores favoráveis. A vigilância ativa ou, no máximo, carboplatina adjuvante são as opções adequadas nesse cenário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A linfadenectomia retroperitoneal primária (RPLND) é uma opção para tumores não seminomatosos em estágio I com fatores de risco, mas não é indicada para seminoma puro, pois este é altamente sensível à radioterapia e à quimioterapia, e a cirurgia retroperitoneal nesses casos traz morbidade significativa (linfedema, lesão de nervos simpáticos com ejaculação retrógrada) sem benefício claro. No seminoma estágio I, a vigilância ativa ou a carboplatina adjuvante são as condutas preferenciais, e a RPLND fica reservada para casos muito selecionados ou para doença residual após quimioterapia.

Gabarito: letra C