Questão de Medicina — Urologia — FGV 2025

Recidiva bioquímica localizada após prostatectomia radical: conduta com PSMA-PET/CT

Gabarito: letra B. Em paciente com recidiva bioquímica (PSA 0,4 ng/mL) após prostatectomia radical, com PSMA-PET/CT mostrando captação isolada na loja prostática e sem doença à distância, a conduta mais apropriada é a radioterapia de salvamento na loja prostática — trata-se de recidiva localizada, potencialmente curável, e a RT de salvamento é o tratamento padrão nesse cenário, conforme as diretrizes de urologia/oncologia. A terapia de privação androgênica (TPA) imediata, a quimioterapia e a linfadenectomia de salvamento não são indicadas como primeira opção para recidiva localizada isolada, e a vigilância ativa não é adequada quando há recidiva comprovada e tratável.

A recidiva bioquímica após prostatectomia radical é definida classicamente como PSA ≥ 0,2 ng/mL confirmado em duas dosagens consecutivas. No caso, o paciente atingiu 0,4 ng/mL, confirmando a recidiva. O PSMA-PET/CT é um exame de imagem molecular de alta sensibilidade e especificidade para detectar doença residual ou metastática em níveis baixos de PSA, e sua realização nesse contexto é recomendada pelas diretrizes atuais para orientar a conduta. Quando o exame revela captação isolada na loja prostática, sem evidência de doença à distância, o cenário é de recidiva localizada — e a radioterapia de salvamento é o tratamento de escolha, com intenção curativa.

A radioterapia de salvamento na loja prostática (geralmente associada à privação androgênica em casos de maior risco, conforme diretrizes recentes) oferece a chance de controle da doença e até de cura em uma parcela significativa dos pacientes. A decisão de adicionar TPA à RT de salvamento depende de fatores como PSA no momento da recidiva, tempo de duplicação do PSA, escore de Gleason e comorbidades — mas a RT é o pilar do tratamento nesse cenário. A TPA isolada, sem RT, é uma opção para pacientes que não são candidatos à RT ou que têm doença mais avançada, mas não é a conduta de primeira linha para recidiva localizada isolada, pois não oferece potencial curativo e tem efeitos colaterais significativos.

A linfadenectomia pélvica de salvamento é uma opção em investigação para pacientes com recidiva localizada em linfonodos pélvicos detectada por PSMA-PET/CT, mas não é o tratamento padrão para captação isolada na loja prostática — nesse caso, a RT é a conduta estabelecida. A quimioterapia com docetaxel é reservada para doença metastática resistente à castração ou de alto volume, não para recidiva bioquímica localizada. A vigilância ativa, por sua vez, é uma estratégia para câncer de próstata localizado de baixo risco no diagnóstico inicial, não para recidiva bioquímica comprovada após tratamento curativo — nesse cenário, a conduta expectante seria "watchful waiting", e mesmo assim não é a primeira escolha quando há uma opção curativa como a RT de salvamento.

A pegadinha central desta questão é distinguir os cenários de recidiva: localizada (tratável com RT de salvamento) versus metastática (que exige terapia sistêmica, como TPA ou quimioterapia). O PSMA-PET/CT é a ferramenta que permite essa distinção — e o enunciado entrega exatamente o dado que decide a conduta: captação isolada na loja prostática, sem doença à distância. Guarde essa lógica: recidiva localizada isolada → RT de salvamento; doença metastática → terapia sistêmica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A TPA imediata (bloqueio hormonal) não é a conduta de primeira linha para recidiva bioquímica localizada isolada. Embora a TPA seja eficaz em controlar a doença, ela não oferece potencial curativo e está associada a efeitos colaterais importantes (ondas de calor, disfunção erétil, perda óssea, síndrome metabólica). A TPA isolada é indicada para pacientes com recidiva que não são candidatos à RT de salvamento, ou para doença metastática — não para o cenário descrito, em que há uma opção curativa disponível. A banca explora a associação automática entre PSA elevado e necessidade de bloqueio hormonal, mas a presença de recidiva localizada isolada muda completamente a estratégia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A radioterapia de salvamento na loja prostática é o tratamento padrão para recidiva bioquímica localizada após prostatectomia radical, confirmada por PSMA-PET/CT com captação isolada na loja prostática e sem doença à distância. A RT de salvamento oferece potencial curativo, com taxas de controle bioquímico em torno de 50-70% em pacientes selecionados. A decisão de associar TPA à RT depende de fatores de risco, mas a RT é o pilar do tratamento nesse cenário. O enunciado descreve exatamente o paciente ideal para RT de salvamento: recidiva precoce (PSA 0,4 ng/mL), doença localizada confirmada por imagem molecular e ausência de metástases.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A linfadenectomia pélvica de salvamento é uma opção em investigação para pacientes com recidiva localizada em linfonodos pélvicos detectada por PSMA-PET/CT, mas não é o tratamento padrão para captação isolada na loja prostática. No cenário descrito, a doença está restrita à loja prostática, e a RT de salvamento é a conduta estabelecida. A linfadenectomia de salvamento é uma alternativa para casos selecionados de recidiva linfonodal oligometastática, não para recidiva local isolada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A vigilância ativa é uma estratégia para câncer de próstata localizado de baixo risco no diagnóstico inicial, não para recidiva bioquímica comprovada após tratamento curativo. No cenário de recidiva, a conduta expectante seria "watchful waiting", e mesmo assim não é a primeira escolha quando há uma opção curativa como a RT de salvamento. O paciente tem recidiva comprovada (PSA 0,4 ng/mL) e doença localizada tratável — adiar o tratamento com vigilância ativa não é apropriado, pois a RT de salvamento é mais eficaz quando iniciada precocemente, com PSA baixo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A quimioterapia com docetaxel é reservada para doença metastática resistente à castração ou de alto volume, não para recidiva bioquímica localizada. No cenário descrito, o paciente tem doença localizada isolada, sem evidência de metástases — a quimioterapia não é indicada e seria um tratamento excessivo e inadequado. A quimioterapia é uma opção para doença avançada, não para recidiva localizada potencialmente curável com RT.

Gabarito: letra B