Paciente do sexo feminino, 45 anos, com histórico de infecções do trato urinário (ITU) de repetição, procura o pronto-socorro com febre (38,9°C), calafrios, dor lombar direita intensa e náuseas. A urocultura prévia indicou Proteus mirabilis. A tomografia computadorizada (TC) de abdômen e pelve revela um cálculo coraliforme completo no rim direito, com densidade compatível com estruvita, associado a sinais de pielonefrite obstrutiva. A função renal está preservada.A conduta inicial e definitiva mais adequada, conforme as diretrizes para o manejo de cálculo coraliforme infectado, é
Ainiciar antibioticoterapia endovenosa e agendar nefrolitotripsia percutânea (NLPC) em 48-72 horas, após estabilização clínica.
Brealizar drenagem urinária de emergência (nefrostomia percutânea ou cateter duplo J) e iniciar antibioticoterapia endovenosa, seguida de NLPC definitiva em um segundo tempo.
Ciniciar antibioticoterapia endovenosa e realizar litotripsia extracorpórea (LECO) de emergência para fragmentação do cálculo e alívio da obstrução.
Drealizar nefrectomia total de emergência, devido ao risco iminente de sepse e à natureza do cálculo coraliforme.
Einiciar antibioticoterapia oral e realizar acompanhamento ambulatorial com controle da urocultura, agendando a NLPC eletivamente.
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GabaritoB — realizar drenagem urinária de emergência (nefrostomia percutânea ou cateter duplo J) e iniciar antibioticoterapia endovenosa, seguida de NLPC definitiva em um segundo tempo.
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Pielonefrite obstrutiva por cálculo coraliforme: conduta inicial e definitiva
Gabarito: letra B. Em paciente com cálculo coraliforme infectado e pielonefrite obstrutiva, a conduta inicial é a descompressão urgente do sistema coletor (nefrostomia percutânea ou cateter duplo J) associada à antibioticoterapia endovenosa, com a nefrolitotripsia percutânea (NLPC) definitiva em um segundo tempo, após estabilização clínica — conforme as diretrizes de manejo de sepse urinária obstrutiva.
A pielonefrite obstrutiva é uma emergência urológica: a obstrução ao fluxo urinário transforma um rim infectado em um abscesso sob pressão, com risco iminente de sepse e choque séptico. O princípio fundamental é que a drenagem da urina infectada é prioritária — não se pode tratar apenas com antibiótico, pois a medicação não penetra adequadamente no parênquima renal obstruído, e a manipulação do cálculo infectado sem descompressão prévia pode precipitar bacteremia maciça.
O cálculo coraliforme (estruvita) é consequência de infecção por bactérias produtoras de urease, como o Proteus mirabilis — exatamente o agente isolado na urocultura da paciente. Esses cálculos ocupam o sistema coletor renal e, quando associados a infecção ativa com obstrução, exigem abordagem em dois tempos: primeiro controlar a sepse (drenagem + antibiótico), depois tratar o cálculo de forma definitiva (NLPC, que é o padrão-ouro para cálculos > 2 cm ou coraliformes).
A diretriz é clara: pacientes sépticos com cálculo obstrutivo devem ser submetidos a descompressão urgente do sistema coletor, seja por drenagem percutânea (nefrostomia) ou por stent ureteral (cateter duplo J). A NLPC fica para um segundo momento, quando o paciente estiver estável e a infecção controlada — realizar a cirurgia definitiva na vigência de sepse ativa aumenta drasticamente a morbimortalidade.
A pegadinha central desta questão é a tentação de "resolver tudo de uma vez" (NLPC imediata) ou de subestimar a gravidade (tratamento ambulatorial). A banca explora exatamente a hierarquia: primeiro drenar e estabilizar, depois tratar o cálculo. Guarde essa sequência — é ela que separa a alternativa correta das demais.
1Drenagem urgente (nefrostomia/duplo J)
2Antibioticoterapia EV
3Estabilização clínica
4NLPC definitiva em 2º tempo
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Iniciar antibiótico e agendar NLPC em 48-72 horas sem drenagem prévia é conduta inadequada. Na pielonefrite obstrutiva, a antibioticoterapia isolada não resolve a obstrução — o rim permanece como foco séptico sob pressão, e a NLPC precoce em paciente ainda infectado/instável aumenta o risco de complicações. A sequência correta exige descompressão do sistema coletor ANTES da cirurgia definitiva.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa espelha exatamente a conduta recomendada: drenagem urinária de emergência (nefrostomia percutânea ou cateter duplo J) + antibioticoterapia endovenosa como primeiro tempo, seguida de NLPC definitiva em segundo tempo, após estabilização clínica. É a abordagem em dois tempos que controla a sepse primeiro e trata o cálculo depois — o padrão para cálculo coraliforme infectado com obstrução.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A litotripsia extracorpórea (LECO) não é indicada para cálculo coraliforme — cálculos > 2 cm ou coraliformes têm baixa taxa de fragmentação eficaz por LECO e alto risco de não eliminar completamente os fragmentos, perpetuando o foco infeccioso. Além disso, realizar LECO de emergência em paciente com pielonefrite obstrutiva é contraindicado: a fragmentação do cálculo infectado pode liberar bactérias e endotoxinas na corrente sanguínea, agravando a sepse. A prioridade é drenar, não fragmentar.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A nefrectomia total de emergência é medida extrema e desproporcional nesta situação. A função renal está preservada, e o rim é potencialmente recuperável após descompressão e tratamento da infecção. A nefrectomia só seria considerada em casos de rim não funcionante, abscesso extenso destruindo o parênquima, ou quando a sepse não cede apesar da drenagem adequada — não é a conduta inicial em paciente estável com função renal preservada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Tratamento ambulatorial com antibiótico oral é gravemente inadequado para pielonefrite obstrutiva com febre alta, calafrios e cálculo coraliforme infectado. A paciente tem critérios claros de internação (quadro séptico, pielonefrite obstrutiva) e necessita de drenagem urgente — adiar a intervenção para agendar NLPC eletivamente expõe a paciente a risco de sepse grave e perda da função renal.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre "tratar a infecção" e "tratar a obstrução". O candidato tende a escolher a alternativa que prioriza apenas o antibiótico (A) ou tenta resolver tudo de uma vez (C). A chave é lembrar que obstrução + infecção = drenagem imediata, antes de qualquer tratamento definitivo do cálculo. A NLPC é o tratamento definitivo, mas nunca na vigência de sepse ativa sem descompressão prévia.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, quando o enunciado trouxer "cálculo obstrutivo + febre/sepse", a resposta quase sempre envolve drenagem de emergência (nefrostomia ou duplo J) como primeiro passo. O tratamento definitivo do cálculo (NLPC, ureteroscopia, LECO) fica sempre para um segundo tempo. Memorize a sequência: drenar → estabilizar → tratar o cálculo.