Questão de Medicina — Urologia — FGV 2025

Complicações urológicas no transplante renal: hidronefrose e disfunção do enxerto

Gabarito: letra B. A causa urológica mais comum de hidronefrose e disfunção do enxerto renal após o transplante é a estenose da anastomose ureterovesical, e o tratamento inicial de escolha é a colocação de cateter duplo J — conduta minimamente invasiva que desobstrui o fluxo urinário sem cirurgia imediata. A biópsia renal que exclui rejeição direciona o diagnóstico para causas mecânicas/obstrutivas, e a ultrassonografia com hidronefrose aponta para obstrução do trato urinário, não para causas vasculares ou parenquimatosas.

A hidronefrose no rim transplantado é um achado que exige raciocínio cuidadoso. O enxerto renal é implantado na fossa ilíaca, com anastomose da artéria e veia renais aos vasos ilíacos e anastomose do ureter do doador à bexiga do receptor (ureteroneocistostomia). Essa anastomose ureterovesical é o ponto mais vulnerável do sistema coletor: pode estenosar por isquemia da extremidade distal do ureter (que perde sua vascularização nativa e depende do suprimento da artéria renal do enxerto), por torção, ou por fibrose cicatricial. Quando isso ocorre, o fluxo de urina fica obstruído, gerando dilatação do sistema coletor (hidronefrose) e aumento da pressão retrógrada, que compromete a função do enxerto — exatamente o quadro do paciente: elevação progressiva da creatinina + hidronefrose moderada + biópsia sem rejeição.

O tratamento inicial da estenose da anastomose ureterovesical é minimamente invasivo: a colocação de cateter duplo J (stent ureteral) por cistoscopia. Esse stent atravessa a anastomose estenosada, restabelecendo o fluxo urinário do enxerto para a bexiga, com alta taxa de sucesso e baixa morbidade. A cirurgia aberta de revisão da anastomose fica reservada para os casos em que o stent não resolve ou a estenose é extensa. A lógica é escalonar o tratamento: primeiro a abordagem endoscópica, depois a cirúrgica.

A distinção crucial que a questão explora é entre as causas de disfunção do enxerto: urológicas (obstrutivas — estenose de anastomose, litíase, refluxo) versus vasculares (estenose de artéria renal) versus parenquimatosas (rejeição, necrose tubular aguda, nefrotoxicidade). A ultrassonografia com hidronefrose é o divisor de águas: ela praticamente exclui causas parenquimatosas puras (como rejeição e NTA, que não dilatam o sistema coletor) e aponta para obstrução mecânica. A estenose de artéria renal, por sua vez, causa disfunção por isquemia, sem hidronefrose — o Doppler da artéria renal é o exame que a detecta. Já a litíase e o refluxo vesicoureteral são causas urológicas possíveis, mas menos comuns que a estenose da anastomose, e o refluxo costuma ser diagnosticado por uretrocistografia miccional, não se apresentando tipicamente com hidronefrose moderada isolada.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que são causas reais de disfunção do enxerto, mas que não se encaixam no quadro clínico apresentado. O candidato que decora "causas de disfunção do enxerto" sem correlacionar com os achados (hidronefrose + biópsia negativa) pode cair na estenose de artéria renal (alternativa A) ou na necrose tubular aguda (alternativa E). O raciocínio clínico é soberano: hidronefrose = obstrução do fluxo urinário = causa urológica obstrutiva, e a mais comum no pós-transplante é a estenose da anastomose ureterovesical. Guarde essa tríade: hidronefrose + creatinina elevada + biópsia sem rejeição = obstrução ureteral → estenose de anastomose até prova em contrário → cateter duplo J.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A estenose da artéria renal é uma causa vascular de disfunção do enxerto, não urológica, e não causa hidronefrose — ela compromete o fluxo sanguíneo ao rim, levando a isquemia e piora da função, mas o sistema coletor permanece não dilatado. O exame diagnóstico é o Doppler da artéria renal, e o tratamento é a angioplastia. A alternativa erra ao associar uma causa vascular a um achado ultrassonográfico de hidronefrose, que é típico de obstrução do trato urinário.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A estenose da anastomose ureterovesical é a complicação urológica mais comum após o transplante renal, resultante de isquemia da porção distal do ureter do doador. Ela causa obstrução ao fluxo de urina, levando a hidronefrose e disfunção do enxerto — exatamente o quadro do paciente. O tratamento inicial de escolha é a colocação de cateter duplo J por via endoscópica, que restabelece o fluxo urinário de forma minimamente invasiva, reservando a cirurgia para casos refratários.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O refluxo vesicoureteral (RVU) é uma causa urológica possível de disfunção do enxerto, mas não é a mais comum e raramente se apresenta com hidronefrose moderada isolada. O RVU costuma ser diagnosticado por uretrocistografia miccional e o tratamento antirrefluxo cirúrgico é reservado para casos selecionados. A alternativa erra ao eleger o RVU como causa mais comum e ao indicar cirurgia como tratamento inicial, quando a estenose de anastomose é a principal suspeita e o manejo inicial é endoscópico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A litíase renal (cálculo no ureter do enxerto) pode causar hidronefrose e disfunção, mas é uma causa menos comum que a estenose da anastomose. Além disso, o tratamento inicial não seria ureteroscopia de primeira linha — a conduta inicial para obstrução com disfunção do enxerto costuma ser a desobstrução com cateter duplo J ou nefrostomia, e a ureteroscopia fica para casos selecionados. A alternativa erra ao eleger a litíase como causa mais comum e ao indicar tratamento invasivo como primeira opção.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A necrose tubular aguda (NTA) é uma causa parenquimatosa de disfunção do enxerto, comum no pós-transplante imediato (função retardada do enxerto), mas não causa hidronefrose — o sistema coletor permanece normal na ultrassonografia. Além disso, a NTA é mais frequente nas primeiras semanas, não aos 6 meses, e o tratamento é de suporte (diálise se necessário), não sendo uma causa urológica. A alternativa erra ao associar NTA a hidronefrose e ao indicar diálise como tratamento inicial para um quadro obstrutivo.

Gabarito: letra B — estenose da anastomose ureterovesical, tratada com cateter duplo J.