Questão de Medicina — Urologia — FGV 2025

Câncer de pênis: conduta inicial e estadiamento

Gabarito: letra B. Em lesão ulcerada e vegetante na glande com suspeita de câncer de pênis, a conduta inicial mais importante é a biópsia simples da lesão para confirmação diagnóstica e definição do estadiamento — sem ela, nenhum tratamento definitivo (cirurgia, linfadenectomia ou radioterapia) pode ser indicado. O diagnóstico definitivo do carcinoma peniano é sempre histopatológico, e a biópsia é obrigatória antes de qualquer decisão terapêutica.

O câncer de pênis é uma neoplasia relativamente rara, mas de grande impacto, que acomete predominantemente homens não circuncidados, geralmente após os 50 anos. As duas formas mais comuns são o carcinoma epidermoide (ou espinocelular), que pode se apresentar como úlcera crônica, vegetação ou vegetação ulcerada — exatamente o quadro descrito no enunciado — e o carcinoma verrucoso, associado ao HPV, que costuma ter comportamento menos agressivo. A lesão descrita, indolor, com 6 meses de evolução, em paciente não circuncidado, é altamente sugestiva de carcinoma epidermoide, mas o diagnóstico clínico jamais substitui a confirmação anatomopatológica.

A biópsia da lesão primária é o passo inicial obrigatório no manejo do câncer de pênis. Ela permite: (1) confirmar o diagnóstico de malignidade; (2) determinar o tipo histológico; (3) avaliar o grau de diferenciação tumoral; e (4) orientar o estadiamento e o tratamento subsequente. A biópsia pode ser incisional (simples), quando se retira apenas um fragmento da lesão, ou excisional, quando se remove a lesão inteira. Para lesões pequenas e bem delimitadas, a biópsia excisional pode ser curativa; para lesões maiores ou infiltrativas, a biópsia incisional é preferida para planejar a cirurgia definitiva.

A presença de linfonodos inguinais palpáveis, móveis e não dolorosos bilateralmente, como no caso, é um achado que pode representar linfonodos reativos (inflamação) ou metástases. A avaliação dos linfonodos é parte fundamental do estadiamento, mas a linfadenectomia inguinal não deve ser realizada de imediato, antes da confirmação diagnóstica e da avaliação do tumor primário. A conduta correta é primeiro biopsiar a lesão primária, depois avaliar os linfonodos com exames de imagem (ultrassonografia, tomografia) e, se necessário, punção aspirativa ou biópsia de linfonodo sentinela.

A grande pegadinha desta questão é a tentação de tratar imediatamente os linfonodos ou de realizar uma cirurgia radical (amputação) antes do diagnóstico histológico. O princípio fundamental da oncologia é que nenhum tratamento definitivo é iniciado sem diagnóstico anatomopatológico. A radioterapia neoadjuvante, a amputação total e a linfadenectomia são opções terapêuticas que só fazem sentido após a confirmação do câncer e a definição do estadiamento. A biópsia simples é o primeiro passo, barato, seguro e de baixa morbidade, que direciona todo o restante do tratamento.

Guarde este fluxo: suspeita clínica → biópsia da lesão primária → diagnóstico histopatológico → estadiamento (avaliação de linfonodos e metástases) → tratamento definitivo. É exatamente nessa sequência que as alternativas se dividem: as opções A, C, D e E pulam etapas e propõem tratamentos sem o diagnóstico confirmado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A linfadenectomia inguinal bilateral imediata é um procedimento radical, com morbidade significativa (linfedema, deiscência, infecção), que só deve ser realizado após a confirmação do carcinoma e a avaliação criteriosa dos linfonodos. Linfonodos palpáveis podem ser apenas reativos à inflamação local, e a cirurgia imediata, sem diagnóstico, exporia o paciente a riscos desnecessários. A avaliação linfonodal faz parte do estadiamento, mas vem depois da biópsia da lesão primária.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A biópsia simples da lesão é a conduta inicial mais importante. Ela confirma o diagnóstico de carcinoma epidermoide, define o tipo histológico e o grau de diferenciação, e orienta o estadiamento e o tratamento. Sem a biópsia, nenhuma decisão terapêutica pode ser tomada com segurança. É o passo obrigatório e inegociável no manejo de qualquer lesão suspeita de malignidade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A amputação total do pênis é um tratamento radical, mutilador, reservado para tumores extensos ou invasivos, e jamais deve ser realizada sem diagnóstico histopatológico prévio. Além disso, para uma lesão de 2 cm na glande, a cirurgia conservadora (penectomia parcial ou excisão local ampla) costuma ser a opção, não a amputação total. A conduta correta é biopsiar primeiro e planejar a cirurgia com base no estadiamento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A biópsia excisional da lesão primária (penectomia parcial) é um tratamento cirúrgico que pode ser indicado para lesões pequenas e bem delimitadas, mas não é a conduta inicial. Para uma lesão de 2 cm, a biópsia incisional (simples) é preferida inicialmente, pois permite confirmar o diagnóstico e planejar a cirurgia definitiva com margens adequadas. A penectomia parcial, como tratamento, só é realizada após a confirmação histológica e a avaliação da extensão tumoral.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radioterapia neoadjuvante não é a conduta inicial no câncer de pênis. Ela pode ser utilizada em casos selecionados, como tumores localmente avançados ou como alternativa à cirurgia em pacientes que recusam a amputação, mas sempre após o diagnóstico histopatológico e a definição do estadiamento. A radioterapia antes da biópsia comprometeria a avaliação anatomopatológica e atrasaria o tratamento correto.

Gabarito: letra B — a biópsia simples da lesão é a conduta inicial obrigatória para diagnóstico e estadiamento do câncer de pênis.