Questão de Medicina — Urologia — FGV 2025

Carcinoma de Células Renais Metastático: Tratamento de Primeira Linha

Gabarito: letra C. No mCCR de risco favorável (IMDC favorable), as diretrizes atuais recomendam como primeira linha a imunoterapia combinada (ex.: inibidor de PD-1 + inibidor de CTLA-4) ou a terapia alvo (ex.: inibidor de VEGF), conforme o cenário clínico e a disponibilidade. A alternativa C é a única que reflete essa conduta, enquanto as demais trazem modalidades sem papel estabelecido nesse contexto.

O carcinoma de células renais (CCR) é o tipo mais comum de câncer renal, sendo o subtipo de células claras responsável por cerca de 75 a 85% dos casos. O tratamento sistêmico do CCR metastático evoluiu significativamente nas últimas décadas, com a substituição de terapias inespecíficas por opções mais eficazes e direcionadas. A escolha da primeira linha depende de fatores prognósticos, sendo o modelo IMDC (International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium) o mais utilizado para estratificar os pacientes em risco favorável, intermediário e desfavorável. Para pacientes com risco favorável, as diretrizes (como as da NCCN e da ESMO) recomendam combinações de imunoterapia com inibidores de checkpoint (ex.: nivolumabe + ipilimumabe) ou terapia alvo com inibidores de tirosina quinase (ex.: sunitinibe, pazopanibe). A quimioterapia citotóxica, os inibidores de mTOR, a terapia hormonal e a radioterapia de corpo inteiro não são opções de primeira linha para mCCR de células claras, pois apresentam baixa eficácia ou não são indicadas nesse cenário.

A compreensão da biologia do CCR é essencial para entender a lógica do tratamento. O CCR de células claras é altamente vascularizado, com superexpressão do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) e de seus receptores, o que justifica o uso de inibidores de VEGF (como sunitinibe e pazopanibe) como terapia alvo. Além disso, o tumor é imunogênico, com infiltrado de células T, o que fundamenta o uso de imunoterapia com inibidores de checkpoint (anti-PD-1, anti-PD-L1 e anti-CTLA-4). A combinação de imunoterapia dupla (nivolumabe + ipilimumabe) demonstrou superioridade em relação ao sunitinibe em pacientes com risco intermediário e desfavorável, mas também é uma opção para risco favorável, embora com menor benefício relativo. Já a combinação de imunoterapia com terapia alvo (ex.: pembrolizumabe + axitinibe) é uma alternativa eficaz em todas as categorias de risco.

A pegadinha desta questão está em associar o tratamento do mCCR a modalidades clássicas de outros tumores, como a quimioterapia citotóxica (usada em tumores de células germinativas, por exemplo) ou a terapia hormonal (usada em câncer de próstata e mama). O CCR é um tumor quimiorresistente, e a quimioterapia citotóxica tem papel limitado, sendo reservada para casos selecionados após falha de múltiplas linhas. Os inibidores de mTOR (everolimus) foram opções de segunda e terceira linha, mas perderam espaço com o advento das novas terapias. A radioterapia de corpo inteiro não é uma modalidade sistêmica e não tem indicação no tratamento do mCCR, sendo a radioterapia usada apenas para paliação de metástases sintomáticas.

Guarde a fronteira entre as modalidades de tratamento sistêmico do mCCR: a primeira linha para risco favorável é imunoterapia combinada ou terapia alvo; para risco intermediário/desfavorável, a imunoterapia combinada é preferida. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A quimioterapia citotóxica (ex.: gencitabina) não é utilizada como primeira linha no mCCR de células claras. O CCR é um tumor quimiorresistente, e a quimioterapia tem papel limitado, sendo reservada para casos raros (como CCR com diferenciação sarcomatoide) ou após falha de múltiplas linhas. A gencitabina, por exemplo, é usada em combinação com outros agentes em tumores como pâncreas e bexiga, mas não no CCR.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os inibidores de mTOR (ex.: everolimus) foram opções de segunda e terceira linha no tratamento do mCCR, mas não são indicados como primeira linha, especialmente em pacientes com risco favorável. Com o advento das imunoterapias e das novas terapias alvo, o everolimus perdeu espaço e não é mais uma opção preferencial.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa C está correta ao afirmar que a primeira linha para mCCR de risco favorável é a imunoterapia combinada (ex.: inibidor de PD-1 + inibidor de CTLA-4) ou a terapia alvo (ex.: inibidor de VEGF). Essa é a recomendação das principais diretrizes (NCCN, ESMO), que consideram tanto as combinações de imunoterapia dupla (nivolumabe + ipilimumabe) quanto as combinações de imunoterapia com terapia alvo (ex.: pembrolizumabe + axitinibe) ou terapia alvo isolada (sunitinibe, pazopanibe) como opções válidas para esse grupo de pacientes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A terapia hormonal (ex.: progesterona) não tem papel no tratamento do CCR. O CCR não é um tumor hormônio-dependente, ao contrário do câncer de próstata e de mama. A terapia hormonal não é indicada em nenhuma linha de tratamento do mCCR.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A radioterapia de corpo inteiro não é uma modalidade de tratamento sistêmico e não tem indicação no mCCR. A radioterapia é usada apenas para paliação de metástases sintomáticas (ex.: ósseas, cerebrais), mas não como tratamento sistêmico de primeira linha.

Gabarito: letra C