Manejo da cólica renal: cálculo ureteral de 8 mm
Gabarito: letra B. Para um cálculo de 8 mm no ureter médio, sem sinais de infecção e com função renal preservada, a ureteroscopia flexível com litotripsia a laser é o tratamento de primeira linha mais apropriado. A diretriz aponta que, para cálculos ureterais na parte média ou distal, a ureteroscopia constitui a terapia de primeira linha, enquanto a litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO) é mais efetiva para cálculos menores (< 10 mm) e, no ureter proximal, divide a indicação com a ureteroscopia.
A cólica renal é a manifestação clássica da obstrução aguda do trato urinário por um cálculo, cursando com dor intensa em cólica, náuseas e hematúria. O manejo inicial envolve analgesia adequada — preferencialmente com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou dipirona — e a decisão sobre a necessidade de intervenção ativa depende de fatores como tamanho, localização do cálculo, presença de infecção e função renal. Cálculos ureterais com mais de 6 mm têm baixa probabilidade de eliminação espontânea e, na prática, usualmente indicam intervenção para retirada, especialmente quando a dor não é controlada ou o cálculo é maior que 10 mm.
A escolha da modalidade cirúrgica é determinada pelo tamanho, tipo e localização do cálculo e pela existência de infecção. Para cálculos ureterais proximais, a terapia de primeira linha consiste em litotripsia por ondas de choque e ureteroscopia, sendo a LECO mais efetiva para cálculos menores (< 10 mm). Já para cálculos ureterais na parte média ou distal, a ureteroscopia constitui a terapia de primeira linha. A litotripsia por ondas de choque tem menores taxas de morbidade e complicações, mas a ureteroscopia apresenta maior taxa de eliminação dos cálculos com um único procedimento. A nefrolitotomia percutânea (NLPC) é reservada para cálculos maiores (> 20 mm) ou complexos, como os coraliformes.
No caso apresentado, o cálculo de 8 mm está no ureter médio. Pela diretriz, a ureteroscopia é a terapia de primeira linha para cálculos na parte média ou distal do ureter. A LECO, embora seja uma opção válida, é mais efetiva para cálculos menores (< 10 mm) e, no ureter médio, a ureteroscopia tem preferência por oferecer maior taxa de eliminação em um único procedimento. A observação com terapia expulsiva medicamentosa (MET) não é a primeira linha para um cálculo de 8 mm, pois a probabilidade de eliminação espontânea é baixa e o paciente já apresenta cólica refratária à analgesia. A NLPC é indicada para cálculos renais maiores (> 20 mm) ou complexos, não para cálculos ureterais de 8 mm. A cirurgia aberta é reservada para casos extremamente raros, quando as técnicas minimamente invasivas falham ou não estão disponíveis.
A pegadinha da questão está em associar a LECO como primeira linha para qualquer cálculo ureteral, sem considerar a localização. A diretriz é clara: para cálculos no ureter médio ou distal, a ureteroscopia é a primeira linha; a LECO é mais indicada para cálculos proximais menores que 10 mm. Guarde essa distinção: localização proximal → LECO ou ureteroscopia; localização média ou distal → ureteroscopia.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A LECO é uma opção válida para cálculos ureterais, mas a diretriz a considera mais efetiva para cálculos menores (< 10 mm) e, no ureter médio, a ureteroscopia é a terapia de primeira linha. A LECO tem menores taxas de morbidade, porém menor taxa de eliminação em um único procedimento comparada à ureteroscopia. Para um cálculo de 8 mm no ureter médio, a ureteroscopia é preferível.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ureteroscopia flexível com litotripsia a laser é o tratamento de primeira linha para cálculos ureterais na parte média ou distal, conforme a diretriz. Ela oferece maior taxa de eliminação do cálculo em um único procedimento, sendo a opção mais apropriada para o caso de um cálculo de 8 mm no ureter médio, sem infecção e com função renal preservada.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A nefrolitotomia percutânea (NLPC) é indicada para cálculos renais maiores (> 20 mm) ou complexos, como os coraliformes. Não é a primeira linha para um cálculo ureteral de 8 mm, que é tratado por ureteroscopia ou LECO.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A observação com terapia expulsiva medicamentosa (MET) é uma opção para cálculos pequenos (geralmente < 5-6 mm) com boa chance de eliminação espontânea. Para um cálculo de 8 mm, a probabilidade de eliminação espontânea é baixa, e o paciente já apresenta cólica refratária à analgesia, indicando necessidade de intervenção ativa.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A cirurgia aberta para cálculo ureteral é extremamente rara na prática atual, sendo reservada para casos em que as técnicas minimamente invasivas (ureteroscopia, LECO) falham ou não estão disponíveis. Não é a primeira linha para um cálculo de 8 mm no ureter médio.
Gabarito: letra B