Questão de Medicina — Urologia — FGV 2025

Azoospermia: diagnóstico diferencial e tratamento cirúrgico

Gabarito: letra C. O paciente apresenta azoospermia com hormônios normais (FSH, LH, testosterona), volume testicular normal e espermatogênese normal na biópsia — esse conjunto é a assinatura clássica da azoospermia obstrutiva, em que a produção de espermatozoides está preservada, mas há um bloqueio no trajeto dos ductos (epidídimo, ducto deferente ou ejaculatório). O tratamento cirúrgico de escolha é a recanalização microcirúrgica: vasoepididimostomia (obstrução no epidídimo) ou vasovasostomia (obstrução no ducto deferente, comum após vasectomia).

A azoospermia é definida como a ausência de espermatozoides no ejaculado e pode ser dividida em dois grandes grupos: obstrutiva e não obstrutiva. A distinção é o passo mais importante da investigação, pois muda completamente a conduta. Na azoospermia obstrutiva, a espermatogênese está intacta — os testículos produzem espermatozoides normalmente, mas eles não chegam ao ejaculado por uma obstrução mecânica em algum ponto do trato genital. Já na azoospermia não obstrutiva, há uma falência da produção espermática nos testículos, seja por causa testicular primária (falência testicular, síndrome de Klinefelter) ou por causa hormonal central (hipogonadismo hipogonadotrófico).

O raciocínio clínico para diferenciar os dois tipos se apoia em três pilares: hormônios (FSH, LH, testosterona), volume testicular e biópsia testicular. Na azoospermia obstrutiva, todos esses parâmetros são normais — FSH normal indica função das células de Sertoli preservada, volume testicular normal indica massa testicular adequada e a biópsia mostra espermatogênese completa. Na azoospermia não obstrutiva por falência testicular primária, o FSH costuma estar elevado (hipogonadismo hipergonadotrófico), os testículos são pequenos e a biópsia mostra espermatogênese ausente ou severamente reduzida. No hipogonadismo hipogonadotrófico, o FSH e o LH estão baixos (hipogonadismo hipogonadotrófico), os testículos são pequenos e a biópsia mostra imaturidade.

O tratamento cirúrgico também difere radicalmente. Na azoospermia obstrutiva, o objetivo é recanalizar o trato genital: vasoepididimostomia (quando a obstrução está no epidídimo) ou vasovasostomia (quando está no ducto deferente). Essas cirurgias microcirúrgicas restauram o fluxo de espermatozoides e podem permitir a concepção natural. Na azoospermia não obstrutiva, a recanalização não é possível — o problema é a produção, não o transporte. Nesses casos, a abordagem é a recuperação cirúrgica de espermatozoides diretamente do testículo (TESE ou micro-TESE) para uso em fertilização in vitro (FIV) com injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI).

A pegadinha desta questão está em associar azoospermia com espermatogênese normal a um tratamento de recuperação espermática (TESE/micro-TESE), quando na verdade o tratamento de escolha é a cirurgia de recanalização. A TESE e a micro-TESE são indicadas para a azoospermia não obstrutiva, onde a produção está comprometida. Guarde a fronteira: obstrutiva = recanalização (vasovasostomia/vasoepididimostomia); não obstrutiva = recuperação espermática (TESE/micro-TESE). É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A falência testicular primária é uma causa de azoospermia não obstrutiva, não obstrutiva. Nessa condição, o FSH está elevado, o volume testicular é reduzido e a biópsia mostra espermatogênese ausente ou severamente reduzida — tudo o que o paciente do enunciado não apresenta. Além disso, o tratamento com TESE (Extração Testicular de Espermatozoides) é uma técnica de recuperação espermática para casos de não obstrutiva, não o tratamento de escolha para uma obstrução. A alternativa erra tanto no diagnóstico quanto na conduta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome de Klinefelter (cariótipo 47,XXY) é a causa mais comum de falência testicular primária, mas o paciente do enunciado tem hormônios normais e volume testicular normal — na síndrome de Klinefelter, os testículos são pequenos e firmes, o FSH está elevado e a biópsia mostra hialinização dos túbulos seminíferos com espermatogênese ausente. Além disso, a reposição de testosterona não é tratamento para infertilidade — na verdade, a testosterona exógena suprime a espermatogênese e é contraindicada em homens que desejam fertilidade. O tratamento para fertilidade na síndrome de Klinefelter seria a recuperação espermática (micro-TESE) para FIV/ICSI.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A azoospermia obstrutiva é exatamente o que o paciente apresenta: azoospermia com FSH, LH e testosterona normais, volume testicular normal e espermatogênese normal na biópsia. A obstrução pode ocorrer no epidídimo (causa mais comum, frequentemente pós-infecciosa), no ducto deferente (congênita ou pós-vasectomia) ou no ducto ejaculatório. O tratamento cirúrgico de escolha é a recanalização microcirúrgica: vasoepididimostomia para obstrução epididimária e vasovasostomia para obstrução do ducto deferente. Essas cirurgias restauram o fluxo de espermatozoides e podem permitir a concepção natural, sendo a primeira opção quando a obstrução é corrigível.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A azoospermia não obstrutiva é caracterizada por falha na produção espermática, o que se manifesta com FSH elevado, testículos pequenos e biópsia com espermatogênese ausente ou severamente reduzida — o oposto do quadro apresentado. A micro-TESE (microdissecção da extração testicular de espermatozoides) é uma técnica de recuperação espermática indicada justamente para a azoospermia não obstrutiva, quando a produção está comprometida e se busca espermatozoides para FIV/ICSI. No paciente do enunciado, com espermatogênese normal, a micro-TESE seria desnecessária — o problema é de transporte, não de produção.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O hipogonadismo hipogonadotrófico é uma causa de azoospermia não obstrutiva por deficiência central de gonadotrofinas (FSH e LH baixos). O paciente do enunciado tem hormônios normais, o que exclui essa hipótese. Além disso, o tratamento com gonadotrofinas (FSH e LH recombinantes ou hCG) é a terapia de escolha para o hipogonadismo hipogonadotrófico, estimulando a espermatogênese — mas não se aplica a este caso, em que a produção já está normal. A alternativa erra ao propor um tratamento hormonal para um paciente com eixo hormonal íntegro.

Gabarito: letra C — azoospermia obstrutiva com espermatogênese normal; tratamento com vasoepididimostomia ou vasovasostomia.