Questão de Medicina — Urologia — FGV 2025

Carcinoma urotelial de bexiga com invasão muscular: tratamento padrão-ouro

Gabarito: letra B. Para o carcinoma urotelial de bexiga com invasão da camada muscular (T2), em paciente apto para cirurgia, o tratamento padrão-ouro é a cistectomia radical com derivação urinária (ileal conduit ou neobexiga), conforme o consenso oncológico e as diretrizes de urologia. A ressecção transuretral (RTU-B) é o procedimento diagnóstico inicial e tratamento de tumores sem invasão muscular; a quimioterapia e a radioterapia isoladas não são curativas nesse estágio; e a cistectomia parcial é reservada a casos selecionados.

O carcinoma urotelial de bexiga é o subtipo histológico predominante, responsável por cerca de 90% dos casos. A parede vesical é composta por quatro camadas: urotélio (revestimento epitelial mais interno), lâmina própria, muscular própria (músculo detrusor) e adventícia/serosa. O estadiamento T2 significa que o tumor invade a camada muscular própria, mas não ultrapassa a parede da bexiga — é a chamada doença "músculo-invasiva". Cerca de 25% dos pacientes apresentam-se já com invasão muscular de novo.

A distinção fundamental que rege o tratamento é entre doença sem invasão muscular (Ta, T1, CIS) e doença com invasão muscular (T2 ou mais). Para a primeira, a RTU-B seguida de instilação intravesical (BCG ou agentes citotóxicos) é o tratamento padrão. Para a segunda, a RTU-B é apenas o passo diagnóstico — o tratamento curativo exige a remoção completa da bexiga, pois o risco de progressão e metástase é alto. A cistectomia radical inclui a linfadenectomia pélvica bilateral, essencial para o estadiamento e potencialmente terapêutica.

A quimioterapia neoadjuvante à base de cisplatina (esquema GC — gencitabina e cisplatina) é frequentemente adicionada antes da cistectomia em pacientes elegíveis, pois demonstrou benefício de sobrevida. Porém, a cistectomia radical permanece o pilar do tratamento curativo. A radioterapia isolada tem papel limitado e é usada em pacientes inaptos para cirurgia ou em protocolos de preservação vesical (trimodalidade), não como padrão-ouro. A cistectomia parcial é indicada apenas para tumores únicos, em localização favorável, sem CIS associado e com margens negativas — situação rara e não aplicável ao caso genérico de T2.

A pegadinha desta questão está em confundir o tratamento da doença não-músculo-invasiva (RTU-B + BCG) com o da doença músculo-invasiva (cistectomia radical). A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que memoriza "BCG para câncer de bexiga" sem atentar para o estágio T2 erra a questão. Guarde o critério: invasão da muscular própria = cistectomia radical.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A RTU-B seguida de BCG intravesical é o tratamento padrão para o carcinoma urotelial sem invasão muscular (CBSIM), incluindo tumores de alto grau e carcinoma in situ. No caso de T2 (invasão da muscular própria), a RTU-B é apenas o procedimento diagnóstico inicial — não é tratamento curativo. A BCG intravesical não tem eficácia para doença que já invadiu a camada muscular, pois não alcança a profundidade necessária.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cistectomia radical com derivação urinária (ileal conduit ou neobexiga) é o tratamento padrão-ouro para o carcinoma urotelial de bexiga com invasão muscular (T2) em pacientes aptos para cirurgia. O procedimento inclui a remoção da bexiga, linfadenectomia pélvica bilateral e a criação de uma via alternativa para eliminação da urina. A paciente do caso é candidata a cirurgia de grande porte, com boa função renal, o que a torna elegível para essa abordagem curativa.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A quimioterapia sistêmica isolada não é tratamento curativo para o carcinoma urotelial de bexiga T2. Ela é utilizada como terapia neoadjuvante (antes da cistectomia) ou adjuvante (após), e como tratamento paliativo na doença metastática. No caso de doença localizada músculo-invasiva, a quimioterapia isolada não é o padrão-ouro — a cirurgia é indispensável para a cura.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A radioterapia externa isolada não é o tratamento padrão-ouro para o carcinoma urotelial de bexiga T2. Ela pode ser usada em pacientes inaptos para cirurgia ou como parte de protocolos de preservação vesical (trimodalidade: RTU-B + quimio + radioterapia), mas não é a primeira escolha para um paciente apto a cirurgia. A cistectomia radical oferece melhor controle oncológico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A cistectomia parcial é indicada apenas para casos selecionados: tumor único, em localização favorável (ex.: cúpula), sem carcinoma in situ associado, com margens cirúrgicas negativas e função vesical preservada. No caso de T2, a cistectomia radical é o padrão, pois a doença músculo-invasiva tem alto risco de recidiva local e metástase — a cistectomia parcial não é o tratamento padrão-ouro.

Gabarito: letra B