Questão de Medicina — Urologia — FGV 2025

Câncer de próstata de alto risco: tratamento primário em paciente de alto risco cirúrgico

Gabarito: letra C. Para adenocarcinoma de próstata localizado de alto risco (PSA 15 ng/mL, Gleason 4+3=7, T2c) em paciente com comorbidades que o classificam como alto risco cirúrgico (ASA III), a opção de tratamento primário mais recomendada é a radioterapia externa de intensidade modulada (IMRT) associada à terapia de privação androgênica (ADT). A prostatectomia radical, embora seja uma opção curativa válida para doença localizada de alto risco, é contraindicada ou desaconselhada em pacientes com risco cirúrgico elevado, sendo a radioterapia combinada com ADT a alternativa preferencial nesse cenário.

O câncer de próstata é o tumor mais comum em homens, e o adenocarcinoma representa mais de 95% dos casos. O manejo do câncer de próstata localizado depende de uma estratificação de risco baseada em três pilares: o nível de PSA, o escore de Gleason e o estadiamento clínico (TNM). O escore de Gleason é um sistema de graduação histológica que varia de 3 a 5, onde 5 é o menos diferenciado. O escore composto é a soma dos dois padrões de diferenciação mais prevalentes. No caso, Gleason 4+3=7 corresponde ao Grupo de Grau 3 da OMS/ISUP, que já é considerado de alto risco, especialmente quando comparado ao Gleason 3+4=7 (Grupo de Grau 2, de risco intermediário favorável). O estadiamento T2c indica tumor palpável em ambos os lobos prostáticos, ou seja, doença clinicamente localizada, mas com volume tumoral significativo.

A escolha do tratamento primário para câncer de próstata localizado envolve três modalidades principais: prostatectomia radical, radioterapia (externa ou braquiterapia) e vigilância ativa. A vigilância ativa é recomendada para tumores de risco muito baixo e baixo risco (Gleason 6, PSA < 10 ng/mL, baixa carga tumoral), o que não se aplica a este paciente. Para tumores de risco intermediário e alto risco, as opções curativas são cirurgia ou radioterapia, frequentemente combinada com terapia de privação androgênica (ADT). A seleção entre essas modalidades se baseia na estratificação de risco, nas comorbidades do paciente, na expectativa de vida e nas preferências do paciente.

A prostatectomia radical é um procedimento cirúrgico que envolve a remoção completa da próstata e das vesículas seminais. Embora seja uma opção curativa eficaz, está associada a riscos significativos de incontinência urinária e disfunção erétil. Em pacientes com comorbidades que os classificam como alto risco cirúrgico (ASA III), o risco de complicações perioperatórias e mortalidade cirúrgica é substancialmente maior. Por isso, as diretrizes recomendam evitar a cirurgia nesses pacientes, preferindo a radioterapia como modalidade de tratamento primário.

A radioterapia externa de intensidade modulada (IMRT) é uma técnica avançada de radioterapia que permite administrar altas doses de radiação ao tumor, poupando os tecidos saudáveis adjacentes. Para tumores de alto risco, a radioterapia é frequentemente combinada com a terapia de privação androgênica (ADT), que reduz os níveis de testosterona e inibe o crescimento do tumor. A combinação de IMRT com ADT é o tratamento padrão para câncer de próstata localizado de alto risco, especialmente em pacientes que não são candidatos cirúrgicos ideais. A ADT pode ser realizada com agonistas ou antagonistas do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH), como leuprorrelina, gosserrelina ou degarrelix.

A braquiterapia de alta dose isolada é uma modalidade de radioterapia em que fontes radioativas são colocadas diretamente na próstata. Embora seja uma opção para tumores de baixo e intermediário risco, não é recomendada como tratamento isolado para tumores de alto risco, pois a dose de radiação administrada pode não ser suficiente para controlar a doença. A braquiterapia de alta dose é geralmente combinada com radioterapia externa e ADT em tumores de alto risco.

A quimioterapia neoadjuvante seguida de prostatectomia radical não é uma opção padrão para câncer de próstata localizado. A quimioterapia é reservada para doença metastática ou resistente à castração, e não há evidências de benefício da quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia para doença localizada. Além disso, a prostatectomia radical é contraindicada neste paciente devido ao alto risco cirúrgico.

A vigilância ativa é uma estratégia de monitoramento ativo do tumor, com tratamento curativo reservado para progressão. É indicada para tumores de risco muito baixo e baixo risco, com expectativa de vida > 10 anos. Este paciente tem tumor de alto risco (Gleason 4+3=7, PSA 15 ng/mL, T2c), o que contraindica a vigilância ativa, pois o risco de progressão e metástase é alto.

A pegadinha desta questão está em associar o tratamento de alto risco cirúrgico com a prostatectomia radical, que é uma opção curativa válida para doença localizada, mas que deve ser evitada em pacientes com comorbidades significativas. A banca explora a confusão entre "alto risco" (da doença) e "alto risco cirúrgico" (do paciente). O candidato pode pensar que, por ser um tumor de alto risco, a cirurgia é a melhor opção, mas o perfil do paciente (ASA III) contraindica a abordagem cirúrgica.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A vigilância ativa é indicada para tumores de risco muito baixo e baixo risco (Gleason 6, PSA < 10 ng/mL, baixa carga tumoral). Este paciente tem tumor de alto risco (Gleason 4+3=7, PSA 15 ng/mL, T2c), o que contraindica a vigilância ativa, pois o risco de progressão e metástase é alto. A vigilância ativa não é uma opção de tratamento primário para doença de alto risco.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A prostatectomia radical robótica é uma opção curativa válida para doença localizada de alto risco, mas é contraindicada ou desaconselhada em pacientes com alto risco cirúrgico (ASA III). O risco de complicações perioperatórias e mortalidade cirúrgica é substancialmente maior nesses pacientes. As diretrizes recomendam evitar a cirurgia em pacientes com comorbidades significativas, preferindo a radioterapia como modalidade de tratamento primário.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A radioterapia externa de intensidade modulada (IMRT) associada à terapia de privação androgênica (ADT) é o tratamento padrão para câncer de próstata localizado de alto risco, especialmente em pacientes que não são candidatos cirúrgicos ideais. A IMRT permite administrar altas doses de radiação ao tumor, poupando os tecidos saudáveis, e a ADT reduz os níveis de testosterona, inibindo o crescimento do tumor. Essa combinação é a opção mais recomendada para este paciente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A braquiterapia de alta dose isolada não é recomendada como tratamento isolado para tumores de alto risco, pois a dose de radiação administrada pode não ser suficiente para controlar a doença. A braquiterapia de alta dose é geralmente combinada com radioterapia externa e ADT em tumores de alto risco. Além disso, a braquiterapia isolada é mais indicada para tumores de baixo e intermediário risco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A quimioterapia neoadjuvante seguida de prostatectomia radical não é uma opção padrão para câncer de próstata localizado. A quimioterapia é reservada para doença metastática ou resistente à castração, e não há evidências de benefício da quimioterapia neoadjuvante antes da cirurgia para doença localizada. Além disso, a prostatectomia radical é contraindicada neste paciente devido ao alto risco cirúrgico.

Gabarito: letra C