Questão de Medicina — Urologia — FGV 2025

Hematúria microscópica assintomática: investigação inicial

Gabarito: letra C. Em paciente assintomática com hematúria microscópica persistente e função renal normal, após excluir causas transitórias, a primeira etapa da investigação é a uro-Tomografia Computadorizada (UroTC) — exame de imagem que avalia todo o trato urinário, incluindo rins, ureteres e bexiga, sendo o método de escolha para rastrear neoplasias uroteliais e litíase. A conduta segue o princípio de que, na hematúria assintomática, a investigação deve começar por métodos não invasivos de imagem, reservando a cistoscopia para casos selecionados e a biópsia renal para suspeita de doença glomerular.

A hematúria microscópica é definida pela presença de mais de 3 eritrócitos por campo de grande aumento (ou mais de 5, conforme alguns autores) em 2 de 3 amostras de urina, na ausência de causas transitórias como exercício físico vigoroso, menstruação, infecção do trato urinário ou trauma. Quando a paciente é assintomática, não há proteinúria e a função renal está preservada, o principal objetivo da investigação é excluir causas urológicas potencialmente graves, especialmente neoplasias do trato urinário (carcinoma urotelial de bexiga, ureter ou pelve renal) e litíase.

A UroTC é o exame de imagem mais sensível para essa avaliação, pois combina a tomografia helicoidal com a fase excretora, permitindo visualizar com detalhe o parênquima renal, os cálices, a pelve, os ureteres e a bexiga. Diferentemente da urografia venosa convencional, a UroTC tem maior acurácia para detectar massas renais, tumores uroteliais e cálculos radiolúcidos. Por isso, as diretrizes atuais recomendam a UroTC como primeira etapa na investigação da hematúria assintomática, após a confirmação da persistência e a exclusão de causas benignas transitórias.

A cistoscopia, embora seja o padrão-ouro para diagnóstico de lesões vesicais, é um exame invasivo e, na ausência de fatores de risco (como tabagismo, idade avançada ou hematúria macroscópica), não é indicada como primeira etapa. A avaliação nefrológica e a biópsia renal são reservadas para quando há suspeita de doença glomerular, o que não é o caso desta paciente, que tem função renal e proteinúria normais. A repetição da urinálise em 6 meses seria uma conduta de observação, mas não é a primeira etapa da investigação quando a hematúria já foi confirmada como persistente.

A pegadinha desta questão está em confundir a ordem da investigação: a banca oferece alternativas que são etapas posteriores ou condutas específicas para outros cenários, mas a pergunta é clara ao pedir a primeira etapa após a exclusão de causas transitórias. O raciocínio clínico correto é: hematúria persistente assintomática → investigar trato urinário com imagem (UroTC) → se negativa e com fatores de risco, considerar cistoscopia → se suspeita de glomerulopatia, avaliar com nefrologista e considerar biópsia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A biópsia renal é um procedimento invasivo indicado quando há suspeita de doença glomerular, como na presença de proteinúria significativa, cilindros hemáticos, dismorfismo eritrocitário ou alteração da função renal. Nesta paciente, a função renal e a proteinúria são normais, o que afasta a hipótese de glomerulopatia como causa provável. A biópsia renal não é a primeira etapa da investigação da hematúria microscópica assintomática; ela é reservada para casos selecionados com evidência de doença parenquimatosa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A cistoscopia é um exame endoscópico invasivo que permite visualizar diretamente a mucosa vesical e uretral, sendo o padrão-ouro para diagnóstico de lesões da bexiga, como tumores uroteliais. No entanto, na hematúria microscópica assintomática, sem fatores de risco para neoplasia (como tabagismo, exposição ocupacional ou idade avançada), a cistoscopia não é a primeira etapa da investigação. Ela é indicada após a realização de exames de imagem que não identificaram a causa, ou em pacientes com alto risco, e deve ser precedida pela UroTC.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A uro-Tomografia Computadorizada (UroTC) é o exame de imagem de primeira linha na investigação da hematúria microscópica assintomática, após exclusão de causas transitórias. Ela permite avaliar todo o trato urinário — rins, ureteres e bexiga — com alta sensibilidade para detectar litíase, massas renais e tumores uroteliais. A UroTC é não invasiva, amplamente disponível e fornece informações anatômicas detalhadas, sendo a primeira etapa recomendada pelas diretrizes de urologia para esse cenário clínico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A avaliação por nefrologista para causas parenquimatosas é indicada quando há suspeita de doença glomerular ou tubulointersticial, o que se manifestaria com proteinúria, cilindros, dismorfismo eritrocitário ou alteração da função renal. Nesta paciente, a função renal e a proteinúria são normais, o que torna improvável uma causa parenquimatosa. Além disso, a avaliação nefrológica não é a primeira etapa da investigação da hematúria assintomática; ela é uma etapa subsequente, quando os exames de imagem não identificam causa urológica e há indícios de glomerulopatia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A repetição da urinálise em 6 meses seria uma conduta de observação, indicada apenas quando a hematúria é transitória ou de significado incerto. No entanto, o enunciado afirma que a hematúria é persistente (presente em 2 de 3 amostras), o que já confirma o achado e exige investigação ativa. Repetir a urinálise em 6 meses não é a primeira etapa da investigação; seria uma conduta inadequada, pois retardaria o diagnóstico de possíveis causas graves, como neoplasia urotelial.

Gabarito: letra C — a UroTC é a primeira etapa na investigação da hematúria microscópica assintomática, após exclusão de causas transitórias.