Orquiepididimite em homem jovem sexualmente ativo: etiologia e tratamento empírico
Gabarito: letra B. Em homem de 28 anos, sexualmente ativo, com dor e edema testicular progressivos, febre baixa e disúria, o quadro é de orquiepididimite aguda. A etiologia mais provável é bacteriana por IST — Chlamydia trachomatis ou Neisseria gonorrhoeae — e o tratamento empírico de primeira linha é a associação de ceftriaxona e doxiciclina, conforme as diretrizes de abordagem sindrômica das ISTs e o manejo da epididimite aguda em pacientes jovens.
A orquiepididimite é a inflamação aguda do epidídimo, frequentemente associada à inflamação contígua do testículo (orquite). A via de infecção mais comum é a ascensão retrógrada de patógenos do trato urinário ou transmitidos sexualmente. A etiologia é presumida pela idade do paciente e pelo histórico de exposição sexual: em homens com menos de 35 anos, os agentes mais comuns são justamente os associados a ISTs — Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis. Já em homens mais velhos (≥ 35 anos), predominam bactérias coliformes, como Escherichia coli, frequentemente em associação com obstrução da saída da bexiga ou hiperplasia prostática.
O quadro clínico típico inclui dor e aumento de volume testicular, com endurecimento do epidídimo, podendo haver hiperemia da bolsa escrotal, hidrocele reativa, disúria, febre e piúria. O reflexo cremastérico presente é um dado importante para diferenciar de torção testicular — na torção, o reflexo costuma estar ausente e a dor é súbita, com testículo elevado e epidídimo anteriorizado. A presença do reflexo, portanto, reforça o diagnóstico de orquiepididimite e afasta a emergência cirúrgica.
O tratamento empírico é orientado pela idade e pelo risco de IST. Para pacientes jovens (< 35 anos) ou com suspeita de transmissão sexual, a recomendação é a cobertura dupla para gonococo e clamídia: ceftriaxona (dose única intramuscular) associada à doxiciclina (via oral, por 10 dias). A azitromicina em dose única é alternativa à doxiciclina quando esta não puder ser usada. Em pacientes com ≥ 35 anos e baixo risco de IST, o esquema preferido é levofloxacino ou sulfametoxazol-trimetoprima. Se houver prática de relação sexual anal insertiva, deve-se adicionar cobertura para enterobactérias, associando ceftriaxona a uma fluoroquinolona ou ao sulfametoxazol-trimetoprima.
A pegadinha central desta questão é a faixa etária: o paciente tem 28 anos e é sexualmente ativo — isso direciona a etiologia para ISTs, não para coliformes. A banca explora exatamente essa distinção etária, que é o critério decisivo para escolher o esquema antibiótico. Guarde a fronteira: < 35 anos → IST (gonococo/clamídia) → ceftriaxona + doxiciclina; ≥ 35 anos → coliformes (E. coli) → fluoroquinolona ou SMX-TMP.
Critério | Homem jovem (< 35 anos) | Homem mais velho (≥ 35 anos) |
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Agente etiológico mais comum | Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae (ISTs) | Escherichia coli (coliformes) |
Tratamento empírico de primeira linha | Ceftriaxona + doxiciclina | Levofloxacino ou SMX-TMP |
Fator de risco associado | Atividade sexual | Obstrução urinária / hiperplasia prostática |
Alternativa A — ❌ Incorreta
Atribui a etiologia à Escherichia coli e o tratamento à amoxicilina. A E. coli é o agente mais comum em homens mais velhos (≥ 35 anos), geralmente associada a obstrução urinária ou hiperplasia prostática — não é o cenário do paciente de 28 anos sexualmente ativo. Além disso, a amoxicilina não é o tratamento de primeira linha para orquiepididimite por coliformes, e muito menos cobre os agentes de IST.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Identifica corretamente Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae como os agentes mais prováveis em homem jovem sexualmente ativo, e o tratamento com ceftriaxona e doxiciclina como o esquema empírico de primeira linha. A ceftriaxona cobre N. gonorrhoeae e a doxiciclina cobre C. trachomatis, cobrindo as duas principais etiologias de IST nessa faixa etária.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Atribui a etiologia ao vírus da caxumba. A orquite por caxumba costuma ocorrer em algumas semanas após o aumento das parótidas (caxumba clínica), e o quadro é tipicamente de orquite, sem disúria ou corrimento uretral. O paciente não apresenta parotidite e tem disúria, o que aponta para etiologia bacteriana. O tratamento com repouso e anti-inflamatórios seria apenas adjuvante, não a terapia principal de uma orquiepididimite bacteriana.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Atribui a etiologia ao Mycobacterium tuberculosis e o tratamento ao esquema RIPE. A tuberculose epididimária é uma forma de tuberculose extrapulmonar, geralmente de evolução crônica e indolor, e não é a causa mais provável de um quadro agudo com febre e disúria em homem jovem. O esquema RIPE (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol) é específico para tuberculose e não seria indicado empiricamente neste cenário.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Atribui a etiologia à Pseudomonas aeruginosa e o tratamento a um aminoglicosídeo. A Pseudomonas é um patógeno mais comum em pacientes idosos, imunossuprimidos ou com manipulação urológica prévia — não é o agente mais provável em homem jovem sexualmente ativo. Aminoglicosídeos não são a primeira linha para orquiepididimite aguda e não cobrem adequadamente os agentes de IST.
Gabarito: letra B