Questão de Medicina — Urologia — FGV 2025

Priapismo: baixo fluxo versus alto fluxo e conduta de primeira linha

Gabarito: letra B. O quadro descrito — priapismo em usuário de sildenafil com gasometria do corpo cavernoso mostrando pH baixo, pO2 baixa e pCO2 alta — é classicamente um priapismo de baixo fluxo (isquêmico), e a conduta de primeira linha imediata é a injeção intracavernosa de fenilefrina, um agente alfa-agonista que promove vasoconstrição e detumescência. A gasometria é o exame que diferencia os tipos: no baixo fluxo há acidose e hipóxia (pH ↓, pO2 ↓, pCO2 ↑), enquanto no alto fluxo o sangue é arterial, com pH e pO2 normais.

O priapismo é uma emergência urológica definida por ereção prolongada (> 4 horas). Ele se divide em três tipos principais: isquêmico (baixo fluxo), não isquêmico (alto fluxo) e recorrente (stuttering). A distinção entre eles é crucial porque o manejo é completamente diferente — e é exatamente essa fronteira que a questão explora.

O priapismo de baixo fluxo é o tipo mais comum. Caracteriza-se por ereção persistente e dolorosa, causada pela ausência de influxo arterial ao corpo cavernoso, resultando em isquemia do tecido cavernoso e consequente hipóxia, hipercarbia e acidose no interior do pênis — exatamente o que a gasometria do enunciado mostra. As causas incluem medicamentos vasoativos intracavernosos, psicotrópicos, anti-hipertensivos, anticoagulantes, drogas recreacionais e doenças hematológicas (anemia falciforme, leucemias). É importante notar que é raro em usuários de inibidores da 5-fosfodiesterase (como o sildenafil), mas o uso recente não exclui o diagnóstico — e a gasometria é o dado que confirma.

Já o priapismo de alto fluxo está relacionado a trauma fechado da região perineal, que causa uma fístula entre a artéria cavernosa e o corpo cavernoso. Não se apresenta com dor, e o sangue que mantém a ereção é arterial, com alta concentração de oxigênio — portanto, a gasometria seria normal (pH e pO2 normais, pCO2 normal). O manejo não é urgente, muitos casos têm resolução espontânea e, na persistência, a embolização arterial seletiva é o tratamento proposto.

A avaliação inicial inclui história, exame físico e gasometria dos corpos cavernosos. A US com Doppler de pênis auxilia no diagnóstico diferencial. Uma vez determinado que o priapismo é de baixo fluxo, a consultoria urológica emergencial é necessária, e a primeira linha de tratamento é a injeção intracavernosa de agentes alfa-adrenérgicos, como a fenilefrina, que causa vasoconstrição e detumescência. O shunt cirúrgico é reservado para casos refratários à terapia farmacológica, não como primeira linha.

A pegadinha central desta questão é a associação entre o uso de sildenafil e o priapismo de alto fluxo. O candidato pode ser tentado a pensar que, por ser um vasodilatador, o sildenafil causaria um priapismo de alto fluxo — mas isso está errado. O priapismo induzido por fármacos é tipicamente de baixo fluxo, e a gasometria é o exame que confirma: pH baixo, pO2 baixa e pCO2 alta são o padrão isquêmico. Guarde essa tríade gasométrica: ela é o critério decisivo que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao classificar o priapismo como de alto fluxo. A gasometria com pH baixo, pO2 baixa e pCO2 alta é o oposto do padrão de alto fluxo, que teria sangue arterial com pH e pO2 normais. Além disso, a fenilefrina seria inadequada no alto fluxo, pois o problema não é isquemia, mas sim fístula arteriocavernosa.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Correta em ambos os aspectos. O priapismo é de baixo fluxo (isquêmico), confirmado pela gasometria com acidose e hipóxia (pH ↓, pO2 ↓, pCO2 ↑). A conduta de primeira linha imediata é a injeção intracavernosa de fenilefrina, um alfa-agonista que promove vasoconstrição e detumescência, aliviando a isquemia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao classificar como alto fluxo e indicar embolização arterial. A embolização é o tratamento do priapismo de alto fluxo (não isquêmico), que cursa com gasometria normal e geralmente está associado a trauma perineal. No caso, a gasometria mostra padrão isquêmico, indicando baixo fluxo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Acerta o tipo (baixo fluxo), mas erra a conduta. O shunt cirúrgico não é a primeira linha de tratamento; ele é reservado para casos refratários à terapia farmacológica (injeção de fenilefrina) e a outras medidas. A primeira linha imediata é sempre a injeção intracavernosa de agente alfa-adrenérgico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao classificar como priapismo intermitente (stuttering) e indicar apenas observação e analgesia. O priapismo intermitente é uma forma recorrente de baixo fluxo, mas o quadro agudo com gasometria isquêmica exige intervenção imediata, não observação. A analgesia isolada não trata a isquemia, que pode levar a fibrose e disfunção erétil permanente.

Gabarito: letra B