Questão de Medicina — Urologia — FGV 2025

Obstrução da junção ureteropélvica (JUP) em crianças: tratamento cirúrgico

Gabarito: letra C. Em criança com hidronefrose unilateral moderada e curva obstrutiva na cintilografia renal com diurético, mantendo função renal relativa de 45% no rim afetado, o procedimento padrão-ouro para correção da obstrução da junção ureteropélvica (JUP) é a pieloplastia de Anderson-Hynes — técnica que resseca o segmento estenótico e reconstrói a junção, preservando o parênquima renal. As demais opções (ureteroscopia com dilatação, nefrectomia, duplo J por tempo indeterminado e pielostomia cutânea) não são o tratamento de escolha nesse cenário.

A obstrução da junção ureteropélvica é a causa mais comum de hidronefrose congênita no recém-nascido e no lactente. Ela ocorre quando há um estreitamento funcional ou anatômico no ponto em que o ureter se encontra com a pelve renal, dificultando o escoamento da urina. Na maioria dos casos, o diagnóstico é feito por ultrassonografia pré-natal ou, como no caso da questão, por achado incidental em exame de rotina. A cintilografia renal com diurético (DTPA ou MAG3) é o exame funcional que confirma o diagnóstico: ela avalia tanto a função relativa de cada rim quanto o padrão de esvaziamento da pelve após a administração do diurético. Uma curva obstrutiva — em que a atividade radioativa não cai adequadamente após o diurético — indica que há obstrução significativa.

O ponto central da decisão terapêutica é a função renal relativa. Quando o rim afetado mantém função acima de 40% (como no caso, 45%), a conduta preferencial é a cirurgia reconstrutora, e não a nefrectomia. A pieloplastia de Anderson-Hynes é a técnica clássica e mais utilizada: ela consiste em ressecar o segmento estenótico da JUP, reduzir a pelve dilatada (quando necessário) e reimplantar o ureter na pelve, criando uma anastomose ampla e dependente. O objetivo é aliviar a obstrução preservando ao máximo o parênquima renal. A taxa de sucesso é superior a 90% em crianças, com baixa morbidade.

É importante distinguir a pieloplastia das demais opções apresentadas. A ureteroscopia com dilatação do segmento estenótico é uma alternativa minimamente invasiva, mas não é o padrão-ouro em crianças, especialmente em menores de 5 anos, devido ao calibre ureteral e à dificuldade técnica. A nefrectomia está reservada para casos de função renal relativa muito baixa (geralmente < 10%) ou rim não funcionante. O duplo J por tempo indeterminado não é uma solução definitiva — é um stent temporário que mantém o fluxo urinário, mas não corrige a obstrução e traz risco de infecção, calcificação e migração. A pielostomia cutânea é uma derivação urinária temporária, indicada em situações de emergência (sepse, obstrução grave com comprometimento da função) ou em recém-nascidos de muito baixo peso, não como tratamento definitivo.

A banca explora a confusão entre o tratamento definitivo e as medidas temporárias ou alternativas. O candidato que não domina o algoritmo de manejo da obstrução de JUP pode ser atraído pela ureteroscopia (por ser minimamente invasiva) ou pela nefrectomia (por ser uma solução radical), mas ambas estão incorretas no contexto de função renal preservada. A chave é reconhecer que, com 45% de função relativa, o rim merece ser preservado, e a pieloplastia é exatamente o procedimento que faz isso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ureteroscopia com dilatação do segmento estenótico é uma técnica endoscópica que pode ser usada em casos selecionados de obstrução de JUP em adultos ou crianças maiores, mas não é o padrão-ouro em crianças de 5 anos. O ureter é de pequeno calibre, e a dilatação com balão ou endopielotomia tem taxas de sucesso inferiores à pieloplastia aberta ou laparoscópica. Além disso, a questão pede explicitamente o procedimento padrão-ouro, que é a pieloplastia de Anderson-Hynes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A nefrectomia do rim afetado seria uma conduta radical e inadequada neste caso. A função renal relativa de 45% indica que o rim ainda tem função substancial e deve ser preservado. A nefrectomia está reservada para rins com função relativa muito baixa (geralmente < 10%) ou não funcionantes, situações em que a preservação não é viável. Aqui, a pieloplastia é a opção correta para salvar o rim.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A pieloplastia de Anderson-Hynes é o padrão-ouro para correção da obstrução da JUP em crianças. A técnica consiste em ressecar o segmento estenótico, reduzir a pelve dilatada e reimplantar o ureter na pelve, criando uma anastomose ampla. Com função renal relativa de 45%, o rim merece ser preservado, e a pieloplastia é exatamente o procedimento que alivia a obstrução mantendo o parênquima renal. A taxa de sucesso é superior a 90% em crianças.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A colocação de duplo J por tempo indeterminado é uma medida temporária de derivação urinária, não um tratamento definitivo. O stent mantém o fluxo de urina, mas não corrige a obstrução anatômica da JUP. Além disso, o uso prolongado aumenta o risco de infecção, calcificação, migração e obstrução do próprio stent. Não é o padrão-ouro para correção da obstrução de JUP em crianças.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A pielostomia cutânea é uma derivação urinária temporária, indicada em situações de emergência (sepse, obstrução grave com comprometimento da função renal) ou em recém-nascidos de muito baixo peso. Não é um tratamento definitivo para a obstrução de JUP. No caso apresentado, a criança está assintomática e com função renal preservada, portanto não há indicação de derivação temporária — o tratamento de escolha é a pieloplastia.

Gabarito: letra C