Questão de Medicina — Urologia — FGV 2025

Pielonefrite aguda não complicada: conduta terapêutica inicial

Gabarito: letra C. Em paciente jovem, sem comorbidades, com pielonefrite aguda não complicada e boa tolerância a via oral, a conduta inicial é tratamento ambulatorial com antibiótico oral, sendo a ciprofloxacina uma das opções de primeira linha, por 7 a 14 dias. A internação fica reservada para casos com sinais de gravidade, como sepse, vômitos incoercíveis, gestação, imunossupressão ou falha terapêutica — nenhum desses está presente no caso.

A pielonefrite aguda é uma infecção do trato urinário que acomete o parênquima renal e a pelve renal, quase sempre por via ascendente, a partir de uma cistite. O diagnóstico é essencialmente clínico: febre, calafrios, dor lombar, sinal de Giordano positivo e, na urinálise, piúria e bacteriúria. A paciente do caso preenche todos esses critérios, sem qualquer sinal de complicação — não é gestante, não é imunossuprimida, não tem doença renal crônica, litíase ou alteração anatômica, e não há relato de vômitos que impeçam a via oral (apenas náuseas).

A regra de ouro no manejo é estratificar o paciente em pielonefrite não complicada versus complicada. A não complicada ocorre em mulheres jovens, não gestantes, sem comorbidades e sem anormalidades estruturais ou funcionais do trato urinário. Para esse grupo, o tratamento pode e deve ser feito em regime ambulatorial, com antibiótico oral. As opções de primeira linha incluem as fluoroquinolonas (como a ciprofloxacina) e as cefalosporinas de terceira geração (como a ceftriaxona, que pode ser usada por via intramuscular). A duração total do tratamento é de 7 a 14 dias, podendo ser encurtada para 7 dias em casos selecionados, conforme estudos recentes.

A internação hospitalar com antibioticoterapia intravenosa é indicada apenas em situações específicas: sinais de sepse ou choque séptico, vômitos persistentes que impeçam a medicação oral, gestação, imunossupressão, diabetes descompensado, doença renal crônica, litíase ou obstrução urinária, abscesso renal ou perinefrético, e falha da terapia oral após 48 a 72 horas. Nenhum desses critérios está presente na paciente descrita — ela tem febre alta, mas está hemodinamicamente estável, sem sinais de sepse, e tolera a via oral (apenas náuseas, sem vômitos).

A escolha do antibiótico também merece atenção. A nitrofurantoína, por exemplo, é uma excelente opção para cistite (ITU baixa), mas não atinge concentrações terapêuticas no parênquima renal, sendo ineficaz para pielonefrite. Já a amoxicilina-clavulanato é uma opção de segunda linha, geralmente reservada para alérgicos a quinolonas ou quando há resistência bacteriana conhecida. A urografia excretora, por sua vez, é um exame de imagem que não tem papel na avaliação inicial da pielonefrite não complicada — a investigação por imagem fica reservada para casos de suspeita de complicação, como abscesso, obstrução ou ausência de melhora após 48 a 72 horas de tratamento adequado.

A pegadinha central desta questão é a associação automática entre febre alta e necessidade de internação. O candidato pode ser tentado a escolher a letra B, mas a febre isolada, sem sinais de sepse ou instabilidade, não é critério de internação em pielonefrite não complicada. O que define o local de tratamento é o estado geral do paciente e a presença de fatores de risco para complicação — não a altura da febre. Guarde essa fronteira: paciente jovem, sem comorbidades, com pielonefrite não complicada e tolerando via oral = tratamento ambulatorial; paciente com sepse, vômitos, gestação, imunossupressão ou comorbidades = internação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A nitrofurantoína é uma ótima opção para cistite não complicada, mas não é eficaz para pielonefrite, pois não atinge concentrações terapêuticas no parênquima renal. Além disso, o tratamento da pielonefrite não é feito com nitrofurantoína em nenhuma circunstância — ela é contraindicada quando há suspeita de infecção renal. A duração de 7 dias também não é o padrão para pielonefrite, que é de 7 a 14 dias.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A internação hospitalar com antibioticoterapia intravenosa é reservada para pielonefrite complicada ou com sinais de gravidade: sepse, choque séptico, vômitos incoercíveis, gestação, imunossupressão, diabetes descompensado, doença renal crônica, litíase ou obstrução urinária, abscesso renal ou falha da terapia oral. A paciente do caso é jovem, sem comorbidades, estável hemodinamicamente e tolera a via oral (apenas náuseas, sem vômitos) — portanto, não preenche critérios para internação. A febre alta isolada não é indicação de internação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A paciente tem pielonefrite aguda não complicada: mulher jovem, sem comorbidades, sem gestação, sem alterações estruturais do trato urinário, com boa tolerância à via oral. A conduta inicial é tratamento ambulatorial com antibiótico oral, sendo a ciprofloxacina uma das opções de primeira linha, na dose de 500 mg VO de 12/12 horas, por 7 a 14 dias. A duração pode ser encurtada para 7 dias em casos selecionados, conforme estudos recentes que não demonstraram benefício adicional com tratamentos mais longos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A urografia excretora é um exame de imagem que não tem indicação na avaliação inicial da pielonefrite não complicada. A investigação por imagem (ultrassonografia ou tomografia computadorizada) fica reservada para casos de suspeita de complicação: ausência de melhora clínica após 48 a 72 horas de antibioticoterapia, persistência de febre por mais de 72 horas, choque séptico, suspeita de obstrução urinária, abscesso renal ou perinefrético, ou piora da função renal. Nenhum desses cenários está presente no caso.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A amoxicilina-clavulanato é uma opção de segunda linha para pielonefrite, geralmente reservada para pacientes alérgicos a quinolonas ou quando há resistência bacteriana conhecida. Não é a primeira escolha para tratamento empírico inicial. Além disso, a duração de 10 dias está dentro da faixa de 7 a 14 dias, mas a droga em si não é a mais apropriada como primeira linha. A amoxicilina isolada, por sua vez, não deve ser usada para tratamento de ITU.

Gabarito: letra C