Questão de Medicina — Urologia — FGV 2025

Bexiga neurogênica: objetivo do tratamento na hiperatividade do detrusor

Gabarito: letra B. Em paciente com esclerose múltipla e hiperatividade do detrusor com baixa complacência, o principal objetivo do tratamento inicial é reduzir a pressão intravesical para proteger o trato urinário superior — a hipertensão vesical de longa duração é o fator que leva à deterioração renal, e é isso que se deve prevenir antes de qualquer outra medida.

A bexiga neurogênica é uma disfunção vesical decorrente de lesão neurológica — aqui, a esclerose múltipla, que desmieliniza vias do sistema nervoso central e pode romper o controle inibitório sobre o reflexo miccional. O resultado é a hiperatividade do detrusor: contrações involuntárias do músculo da bexiga durante o enchimento, mesmo sem o paciente querer urinar. Quando essas contrações geram pressões elevadas e a complacência vesical está reduzida (ou seja, a bexiga não consegue acomodar volume sem grande aumento de pressão), o risco maior não é o desconforto ou a incontinência — é a transmissão dessa pressão elevada aos rins, via refluxo vesicoureteral ou por obstrução funcional, que pode destruir o parênquima renal de forma silenciosa.

Por isso, a lógica do tratamento inicial não é simplesmente "melhorar os sintomas", mas proteger o trato urinário superior. As opções terapêuticas — anticolinérgicos (como oxibutinina e tolterodina), treinamento vesical, cateterismo intermitente limpo, e até cirurgias — são meios para alcançar esse objetivo. O que decide a conduta é o perfil urodinâmico: se há hiperatividade com pressões de enchimento elevadas, a prioridade é reduzir essas pressões, seja com fármacos que relaxam o detrusor, seja com esvaziamento programado.

Na prática, imagine uma paciente como a do enunciado: o estudo urodinâmico mostra contrações não inibidas e complacência baixa. Se nada for feito, cada enchimento vesical gera picos pressóricos que se propagam aos ureteres e rins. O tratamento inicial, então, visa baixar a pressão intravesical — com anticolinérgicos (primeira linha farmacológica) e/ou cateterismo intermitente limpo, se houver resíduo elevado ou falha dos fármacos. O cateterismo, aliás, não é "primeira linha" em todos os casos: ele é indicado quando há disfunção de esvaziamento (resíduo pós-miccional alto) ou quando a hiperatividade não responde ao tratamento clínico. Aqui, o enunciado não menciona resíduo elevado — apenas urgência, incontinência e sensação de esvaziamento incompleto, que pode ser sintoma, mas não é o dado que define a conduta inicial.

A distinção que importa é entre objetivo e meio. O objetivo é sempre proteger o trato urinário superior; os meios são as intervenções específicas. A banca explora exatamente essa confusão: alternativas que citam um meio (cateterismo, esfincterotomia, agonistas beta-3) parecem plausíveis, mas não respondem à pergunta "qual é o principal objetivo?". Guarde isso: em bexiga neurogênica com hiperatividade e baixa complacência, a resposta é sempre a proteção renal — o resto é ferramenta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar a contratilidade do detrusor é o oposto do que se deseja. Na hiperatividade, o detrusor já contrai demais e de forma involuntária; aumentar sua contratilidade pioraria as pressões intravesicais e o risco renal. O tratamento visa reduzir a contratilidade (com anticolinérgicos, por exemplo), não aumentá-la.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Exatamente o objetivo central. A hiperatividade do detrusor com baixa complacência gera pressões intravesicais elevadas, que ameaçam o trato urinário superior (rins e ureteres). Reduzir essa pressão é a prioridade para evitar deterioração renal — e é o que orienta todas as condutas iniciais, farmacológicas ou não.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O cateterismo intermitente limpo (CIL) é um meio de esvaziamento, indicado quando há resíduo pós-miccional elevado ou falha do tratamento clínico — não é a primeira linha em todo caso de hiperatividade. No caso descrito, não há dado de resíduo elevado que justifique iniciar por CIL; a primeira linha é farmacológica (anticolinérgicos) associada a medidas comportamentais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esfincterotomia é procedimento cirúrgico para reduzir resistência uretral, indicado em casos específicos de dissinergia vesicoesfincteriana (contração simultânea do detrusor e do esfíncter), não na hiperatividade isolada. Além disso, é medida tardia, nunca tratamento inicial — e não reduz a pressão intravesical de forma direta, apenas facilita o esvaziamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Agonistas beta-3 adrenérgicos (como mirabegron) são opção farmacológica para bexiga hiperativa, mas não são a primeira linha no contexto de bexiga neurogênica com baixa complacência — os anticolinérgicos são os fármacos de escolha inicial. Além disso, a alternativa fala de "iniciar terapia", o que é um meio, não o objetivo. A pergunta pede o objetivo, não a medicação específica.

Gabarito: letra B