Varicocele: indicações de tratamento cirúrgico
Gabarito: letra C. A principal indicação para a correção cirúrgica da varicocele neste paciente é a infertilidade conjugal com espermograma alterado e varicocele clinicamente detectável — exatamente o quadro do enunciado: casal tentando engravidar há 2 anos, varicocele grau III palpável e oligoastenozoospermia. A correção da varicocele clínica (perceptível ao exame físico) melhora as taxas de gestação em casais sem outras causas para infertilidade, conforme as diretrizes de urologia.
A varicocele é a dilatação das veias do plexo pampiniforme do cordão espermático, presente em cerca de 15% da população masculina geral, mas identificada em até 40% dos homens que consultam em clínicas de infertilidade. Ela prejudica a espermatogênese principalmente pelo aumento da temperatura escrotal, que interfere na produção e maturação dos espermatozoides. A maioria das varicoceles é assintomática; quando sintomática, causa desconforto em peso, geralmente sentido em ortostatismo e aliviado ao deitar. Ao exame físico, pode ser percebida como massa escrotal macia ("saco de minhocas"), ocorrendo do lado esquerdo em 90% dos casos.
A decisão de tratar cirurgicamente não se baseia apenas no grau da varicocele, mas na presença de indicações clínicas específicas. As principais indicações para correção são: (1) infertilidade conjugal com espermograma alterado e varicocele clinicamente detectável; (2) dor escrotal crônica atribuível à varicocele palpável; (3) atrofia testicular ipsilateral (testículo menor que o contralateral em pelo menos 3 mL ou discrepância > 20%); e (4) varicocele bilateral. A correção melhora os parâmetros seminais em 60 a 80% dos casos e as taxas de gravidez subsequentes variam de 20 a 60%.
É importante destacar que a varicocele subclínica (não palpável, encontrada apenas na US) normalmente não justifica intervenção. Da mesma forma, a varicocele de grau III isoladamente, sem infertilidade, dor ou atrofia, não é indicação absoluta de cirurgia — muitos homens com varicocele palpável são férteis. A atrofia testicular progressiva, mesmo sem infertilidade, é uma indicação relativa, mas a questão pede a principal indicação, que é a infertilidade com espermograma alterado.
A pegadinha desta questão está em considerar o grau da varicocele como indicação isolada. O grau III apenas descreve a magnitude do achado físico (visível e palpável em ortostatismo), mas não é, por si só, indicação cirúrgica. A indicação cirúrgica depende da associação com infertilidade, dor, atrofia ou bilateralidade. No paciente do enunciado, a presença de infertilidade primária (2 anos) + espermograma alterado + varicocele palpável configura a indicação clássica de correção.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A dor escrotal crônica é uma indicação de tratamento, mas não "de qualquer intensidade" e não é a principal indicação neste paciente, que não relata dor. A dor deve ser atribuível à varicocele palpável e, mesmo assim, a infertilidade com espermograma alterado é a indicação mais forte e específica do caso. A alternativa generaliza a dor como indicação absoluta, o que não corresponde à prática clínica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A varicocele de grau III, isoladamente, não é indicação cirúrgica. O grau III apenas classifica o tamanho (visível e palpável em ortostatismo), mas muitos homens com varicocele de grau III são férteis e assintomáticos. A cirurgia não é indicada apenas pelo grau, mas pela presença de infertilidade, dor, atrofia ou bilateralidade associadas. Esta alternativa ignora os achados do espermograma, que são fundamentais na decisão.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta é a indicação clássica e principal para correção cirúrgica da varicocele: infertilidade conjugal (casal tentando engravidar há 2 anos) + espermograma alterado (oligoastenozoospermia) + varicocele clinicamente detectável (grau III palpável). A correção da varicocele clínica melhora as taxas de gestação em casais sem outras causas para infertilidade, com NNT = 17. O paciente preenche todos os critérios, tornando a cirurgia a conduta indicada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A varicocele bilateral é uma indicação de tratamento, mas não é a principal indicação neste paciente, que apresenta varicocele unilateral esquerda. Além disso, a bilateralidade isolada, sem infertilidade, dor ou atrofia, não é indicação absoluta de cirurgia. A alternativa não se aplica ao caso clínico apresentado.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A atrofia testicular progressiva é uma indicação de tratamento, mesmo sem infertilidade, mas não é a principal indicação neste paciente, que já apresenta infertilidade e espermograma alterado. A alternativa descreve uma indicação válida, porém secundária, e não a principal para o caso. Além disso, o enunciado não menciona atrofia testicular, tornando a alternativa menos aderente ao quadro.
Gabarito: letra C