Paciente do sexo masculino, 55 anos, diabético e hipertenso, queixa-se de dificuldade em obter e manter ereções satisfatórias para a relação sexual há 1 ano. Nega alterações de libido. O exame físico e laboratorial (incluindo testosterona) são normais, exceto pelos achados relacionados às comorbidades.A terapia farmacológica de primeira linha mais indicada para o tratamento da disfunção erétil neste paciente é
Aa injeção intracavernosa de prostaglandina E1 (alprostadil).
Ba terapia de reposição de testosterona.
Co uso de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (iPDE5), como o sildenafil.
Do implante de prótese peniana.
Ea terapia de ondas de choque de baixa intensidade.
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GabaritoC — o uso de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (iPDE5), como o sildenafil.
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Disfunção erétil: tratamento de primeira linha
Gabarito: letra C. Em paciente com disfunção erétil (DE) de etiologia orgânica — aqui, diabético e hipertenso, com testosterona normal — a terapia farmacológica de primeira linha é o uso de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (iPDE5), como o sildenafil. A testosterona normal afasta hipogonadismo, e as opções invasivas (injeção intracavernosa, prótese) são reservadas para falha da terapia oral.
A disfunção erétil é definida como a incapacidade de atingir e/ou manter uma ereção suficiente para um desempenho sexual satisfatório. No paciente em questão, o diabetes mellitus e a hipertensão arterial são as causas prováveis: o DM causa aterosclerose, doença microvascular e neuropatia autonômica, comprometendo o relaxamento do músculo liso dos corpos cavernosos; a HAS contribui com disfunção endotelial e redução do óxido nítrico (NO). Como a testosterona está normal, não há indicação de reposição hormonal — a deficiência androgênica é causa incomum de DE e cursa tipicamente com queda da libido, o que o paciente nega.
O mecanismo da ereção depende do eixo: estímulo psicogênico ou tátil → liberação de NO → aumento de GMPc → relaxamento do músculo liso cavernoso → ereção. Os iPDE5 atuam inibindo a enzima que degrada o GMPc, potencializando o efeito do NO. Por isso, são eficazes apenas na presença de estímulo sexual — não iniciam a ereção por si só. O sildenafil, primeiro representante da classe, é usado sob demanda, com início de ação em cerca de 1 hora. A contraindicação absoluta é o uso concomitante de nitratos orgânicos, pela risco de hipotensão grave.
A abordagem terapêutica da DE segue um escalonamento: primeira linha — mudanças de estilo de vida e iPDE5 orais; segunda linha — agentes intracavernosos (prostaglandina E1, papaverina) ou intrauretrais (alprostadil); terceira linha — prótese peniana. A terapia de ondas de choque de baixa intensidade é opção emergente, ainda sem recomendação robusta como primeira linha. A escolha da alternativa correta exige reconhecer que, diante de DE orgânica com testosterona normal, o iPDE5 é o fármaco de escolha inicial.
PEGA ESSA DICA!
Na prova, a chave é o escalonamento: 1ª linha = iPDE5 oral; 2ª linha = injeção intracavernosa/intrauretral; 3ª linha = prótese peniana. Testosterona só se houver deficiência confirmada (2 dosagens baixas + sintomas). Ondas de choque ainda não são primeira linha. Se a alternativa citar nitrato + iPDE5, lembre: contraindicação absoluta.
11ª linha: iPDE5 oral
22ª linha: intracavernoso/intrauretral
33ª linha: prótese peniana
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A injeção intracavernosa de prostaglandina E1 (alprostadil) é segunda linha de tratamento, indicada quando os iPDE5 orais falham ou são contraindicados. É mais invasiva, com risco de priapismo e fibrose, e não deve ser a primeira escolha em paciente virgem de tratamento oral.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A terapia de reposição de testosterona é indicada apenas para homens com deficiência androgênica confirmada (testosterona baixa em duas dosagens matinais + sintomas compatíveis). O paciente tem testosterona normal e nega alteração de libido — portanto, não há hipogonadismo a tratar. Repor testosterona com níveis normais não melhora a DE e expõe o paciente a riscos (policitemia, eventos cardiovasculares).
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Os iPDE5 (sildenafil, tadalafila, vardenafila, lodenafila, udenafila) são a primeira linha no tratamento da DE orgânica. O sildenafil, em doses de 25–100 mg sob demanda, restaura a resposta erétil diante do estímulo sexual, com NNT de 2–3. É eficaz mesmo em diabéticos e hipertensos, desde que não haja contraindicação (uso de nitratos). A testosterona normal não contraindica o uso — apenas afasta a necessidade de reposição hormonal.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O implante de prótese peniana é terceira linha, reservado para pacientes que falharam ou não toleraram as terapias orais e injetáveis. É procedimento cirúrgico definitivo, com riscos de infecção e disfunção mecânica — absolutamente não indicado como primeira opção em paciente sem tentativa prévia de tratamento conservador.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A terapia de ondas de choque de baixa intensidade (Li-ESWT) é uma opção emergente e experimental, com evidência limitada e ainda não estabelecida como primeira linha nas diretrizes. Pode ser considerada em casos selecionados, mas não substitui o iPDE5 como tratamento inicial padrão.
Gabarito: letra C — iPDE5 (sildenafil) é a terapia farmacológica de primeira linha para disfunção erétil orgânica com testosterona normal.