Questão de Medicina — Urologia — FGV 2025

Trauma renal: estadiamento por imagem no paciente estável

Gabarito: letra C. No paciente hemodinamicamente estável com suspeita de trauma renal, a Tomografia Computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste intravenoso em múltiplas fases (arterial, portal e tardia) é o exame de imagem inicial de escolha para estadiar a lesão, pois permite avaliar a extensão do parênquima, a presença de extravasamento de contraste (blush) e a integridade vascular e do sistema coletor. A ultrassonografia, a radiografia simples, a urografia excretora e a ressonância magnética têm limitações que as tornam inferiores à TC nesse cenário.

O trauma renal é uma lesão comum em acidentes de alta energia, como o acidente automobilístico descrito. O mecanismo contuso pode causar desde contusões leves até lacerações profundas com envolvimento do sistema coletor ou do pedículo vascular. A apresentação clínica típica inclui dor no flanco, hematúria macroscópica e equimose, como no caso. O objetivo do estadiamento por imagem é classificar a lesão (segundo a escala da American Association for the Surgery of Trauma – AAST) para orientar a conduta: tratamento conservador, embolização ou cirurgia.

A TC com contraste em múltiplas fases é o padrão-ouro porque fornece informações detalhadas em um único exame. A fase arterial avalia o parênquima renal e identifica extravasamento ativo de contraste (blush), indicativo de sangramento ativo que pode ser tratado por embolização. A fase portal (ou venosa) permite avaliar a perfusão renal e a presença de infartos. A fase tardia (excretora) é essencial para avaliar a integridade do sistema coletor, identificando extravasamento de urina (urinoma). Essa abordagem trifásica é superior a qualquer outro método isolado.

A escolha do exame de imagem no trauma renal depende da estabilidade hemodinâmica. No paciente instável, a ultrassonografia FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) pode ser usada na avaliação inicial para detectar líquido livre, mas não é adequada para estadiar a lesão renal. No paciente estável, a TC é o exame de escolha. A radiografia simples de abdome tem papel limitado, sendo útil apenas para identificar fraturas ou corpos estranhos radiopacos, mas não avalia o parênquima renal. A urografia excretora foi historicamente usada, mas foi substituída pela TC por sua menor sensibilidade e por não fornecer informações sobre lesões de outros órgãos. A ressonância magnética, embora excelente para caracterizar massas renais, é menos disponível, mais demorada e menos sensível para detectar lesões traumáticas agudas, especialmente sangramento.

A pegadinha desta questão está em associar a hematúria macroscópica e a dor no flanco a um exame que avalie apenas o trato urinário, como a urografia excretora, ou a um exame de triagem, como a ultrassonografia. No entanto, o termo "estadiar" é a chave: exige um exame que classifique a lesão renal em graus, o que só a TC com contraste em múltiplas fases faz de forma precisa. A ultrassonografia com Doppler pode avaliar o fluxo sanguíneo, mas não estadiar a lesão parenquimatosa. A radiografia simples não avalia o parênquima. A urografia excretora avalia apenas a excreção, não a anatomia. A ressonância magnética, apesar de detalhada, não é o exame inicial de escolha no trauma agudo.

Guarde a distinção entre os exames de imagem no trauma renal: a TC é o padrão-ouro para estadiamento no paciente estável; a ultrassonografia é útil como triagem no instável; a urografia excretora é um método histórico; a radiografia simples tem papel limitado; e a ressonância magnética é reservada para casos selecionados. É exatamente essa hierarquia que as alternativas exploram.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ultrassonografia abdominal com Doppler é um exame útil para avaliar o fluxo sanguíneo renal e detectar hidronefrose, mas não é o exame de escolha para estadiar uma lesão renal traumática. Ela tem baixa sensibilidade para identificar lacerações parenquimatosas, hematomas perirrenais e extravasamento de contraste, além de ser operador-dependente. No paciente estável, a TC é superior.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A radiografia simples de abdômen tem papel limitado no trauma renal. Ela pode identificar fraturas de costelas ou corpos estranhos radiopacos, mas não avalia o parênquima renal, a presença de hematoma ou a integridade do sistema coletor. Não é um exame de estadiamento.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Tomografia Computadorizada de abdome e pelve com contraste intravenoso em fases arterial, portal e tardia é o exame de imagem inicial de escolha para estadiar a lesão renal no paciente hemodinamicamente estável. A fase arterial identifica extravasamento ativo de contraste (blush), a fase portal avalia a perfusão renal e a fase tardia (excretora) avalia a integridade do sistema coletor, permitindo classificar a lesão segundo a escala AAST e orientar a conduta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A urografia excretora foi historicamente utilizada para avaliar o trato urinário, mas foi substituída pela TC por sua menor sensibilidade e por não fornecer informações sobre lesões de outros órgãos abdominais. Ela avalia apenas a excreção renal, não a anatomia parenquimatosa, e não é o exame de escolha no trauma agudo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A Ressonância Magnética é um excelente método para caracterizar massas renais, mas não é o exame inicial de escolha no trauma renal agudo. Ela é menos disponível, mais demorada e menos sensível para detectar sangramento ativo e lesões parenquimatosas em comparação com a TC. Além disso, o paciente traumatizado pode ter dificuldade em permanecer imóvel durante o exame.

Gabarito: letra C