Paciente do sexo masculino, 65 anos, procura atendimento com queixa de jato urinário fraco, hesitação e noctúria (acordar 3 vezes à noite para urinar) há cerca de 6 meses. O escore IPSS (International Prostate Symptom Score) é de 18 (moderado). O toque retal revela próstata aumentada, de consistência fibroelástica, sem nódulos suspeitos. O PSA total é de 2,5, ng/mL.A conduta inicial mais apropriada para esse paciente, de acordo com as diretrizes baseadas no Campbell-Walsh é
Ainiciar tratamento com um inibidor da 5-alfa-redutase (ex: finasterida).
Bindicar imediatamente a ressecção transuretral da próstata (RTUP).
Ciniciar tratamento com um bloqueador alfa-1 (ex: tansulosina).
Drealizar cistoscopia para avaliar o grau de obstrução.
Erecomendar apenas a vigilância ativa (watchful waiting).
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GabaritoC — iniciar tratamento com um bloqueador alfa-1 (ex: tansulosina).
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Gabarito: letra C. Para um paciente com sintomas do trato urinário inferior (STUI) moderados (IPSS 18), toque retal sem suspeita de malignidade e PSA normal, a conduta inicial apropriada é o tratamento clínico com bloqueador alfa-1 (tansulosina), conforme as diretrizes do Campbell-Walsh. O manejo clínico é a primeira linha para sintomas moderados a graves, e os alfabloqueadores são a primeira escolha por agirem rapidamente na melhora sintomática.
A hiperplasia prostática benigna (HPB) é o crescimento não maligno da próstata, comum em homens acima de 50 anos, que leva à obstrução do fluxo urinário e aos sintomas do trato urinário inferior (STUI), como jato fraco, hesitação e noctúria. O diagnóstico é clínico, baseado na anamnese, no toque retal (que mostra próstata aumentada, fibroelástica, sem nódulos) e no PSA (que ajuda a excluir câncer, mas não é diagnóstico). O escore IPSS quantifica a gravidade: leve (0-7), moderado (8-19) e grave (20-35). No caso, IPSS 18 é moderado.
A regra de ouro do manejo é: para sintomas leves, pode-se oferecer vigilância ativa; para sintomas moderados a graves, inicia-se o tratamento clínico, a menos que haja indicação cirúrgica absoluta (retenção urinária refratária, hidronefrose, insuficiência renal, infecções urinárias recorrentes, hematúria macroscópica recorrente ou cálculos vesicais). O tratamento clínico tem duas classes principais: os bloqueadores alfa-1 (tansulosina, doxazosina, silodosina) e os inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida, dutasterida).
Os bloqueadores alfa-1 relaxam a musculatura lisa da próstata e do colo vesical, aliviando a obstrução dinâmica. Seu efeito é rápido (dias a semanas) e melhora os sintomas em cerca de 30-40% dos casos. Já os inibidores da 5-alfa-redutase reduzem o volume prostático ao bloquear a conversão de testosterona em dihidrotestosterona (DHT), mas levam de 3 a 6 meses para agir e são mais indicados para próstatas grandes (volume > 40 g). A escolha entre as classes depende do volume prostático e da gravidade dos sintomas.
Na prática, para um paciente com IPSS moderado, sem indicação cirúrgica e com próstata de volume não especificado (mas provavelmente não muito volumosa, dado o PSA de 2,5), o alfabloqueador é a primeira escolha por sua rápida ação e bom perfil de efeitos colaterais. A finasterida seria mais apropriada se houvesse próstata muito aumentada (volume > 40 g) e sintomas graves, mas não é a primeira linha para sintomas moderados. A RTUP é reservada para falha do tratamento clínico ou complicações. A cistoscopia não é indicada na avaliação inicial de rotina. A vigilância ativa é para sintomas leves.
A pegadinha desta questão está em distinguir quando usar cada classe de medicamento e quando indicar cirurgia. O candidato pode ser tentado a escolher a finasterida por ser um tratamento "definitivo" para o crescimento prostático, mas a diretriz prioriza o alívio rápido dos sintomas com alfabloqueador. A RTUP é uma opção para casos refratários, não para o primeiro atendimento. A cistoscopia é um exame complementar para avaliar obstrução mecânica, mas não é rotina inicial. A vigilância ativa é para sintomas leves, não para moderados.
Guarde a sequência do manejo da HPB: sintomas leves → vigilância ativa; sintomas moderados a graves → tratamento clínico (alfabloqueador ou inibidor da 5-alfa-redutase, conforme volume); falha do tratamento clínico ou complicações → cirurgia (RTUP ou enucleação a laser). É essa progressão que as alternativas testam.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A finasterida (inibidor da 5-alfa-redutase) é uma opção válida para HPB, mas não é a primeira escolha para sintomas moderados. Ela age reduzindo o volume prostático, levando de 3 a 6 meses para produzir efeito, e é mais indicada para próstatas grandes (volume > 40 g). No caso, o paciente tem IPSS moderado e não há informação de próstata muito volumosa, então o alfabloqueador é preferível por sua ação mais rápida no alívio sintomático.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A ressecção transuretral da próstata (RTUP) é o tratamento cirúrgico padrão-ouro para HPB, mas é reservada para casos de falha do tratamento clínico, sintomas graves refratários ou complicações (retenção urinária, hidronefrose, infecções recorrentes, hematúria, cálculos vesicais). Este paciente tem sintomas moderados, sem indicação cirúrgica absoluta, portanto a cirurgia imediata é precipitada e não é a conduta inicial apropriada.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O bloqueador alfa-1 (tansulosina) é a primeira linha de tratamento clínico para pacientes com STUI moderados a graves por HPB. Ele relaxa a musculatura lisa prostática e do colo vesical, aliviando a obstrução dinâmica e melhorando o fluxo urinário em dias a semanas. O paciente tem IPSS 18 (moderado), sem indicação cirúrgica, e o alfabloqueador é a opção mais apropriada para iniciar o manejo clínico.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A cistoscopia é um exame endoscópico que avalia a uretra e a bexiga, útil para investigar estenose de uretra, cálculos vesicais ou tumores, mas não é indicada na avaliação inicial de rotina da HPB. Ela é reservada para casos de hematúria, suspeita de patologia associada ou antes de procedimentos cirúrgicos. No caso, o diagnóstico de HPB é clínico e a cistoscopia não é necessária como conduta inicial.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A vigilância ativa (watchful waiting) é indicada para pacientes com sintomas leves (IPSS 0-7) ou que não se incomodam com os sintomas. Este paciente tem IPSS 18 (moderado), com queixa de noctúria 3 vezes por noite e jato fraco, o que impacta a qualidade de vida. Portanto, a vigilância ativa não é apropriada; o tratamento clínico deve ser iniciado.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre as duas classes de medicamentos para HPB. O candidato pode achar que a finasterida é a primeira escolha por "tratar a causa" (reduzir o volume), mas as diretrizes priorizam o alfabloqueador pela rápida melhora sintomática. Lembre-se: alfabloqueador para sintomas, inibidor da 5-alfa-redutase para volume.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de HPB, monte um fluxo mental: 1) Avalie o IPSS (leve/moderado/grave); 2) Verifique se há indicação cirúrgica absoluta; 3) Se não, escolha a classe de medicamento: alfabloqueador para sintomas (ação rápida) ou inibidor da 5-alfa-redutase para próstatas grandes (ação lenta).