Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2025

Adenoma de paratireoide: indicações cirúrgicas no paciente assintomático

Gabarito: letra B. No hiperparatireoidismo primário assintomático, a elevação do cálcio sérico total acima de 1 mg/dL do limite superior da normalidade é um dos critérios formais que indicam a paratireoidectomia — exatamente o que a alternativa B afirma. As demais alternativas ou invertem o critério (A, C), ou trazem informações incorretas sobre métodos diagnósticos (D, E).

O adenoma de paratireoide é a causa mais comum de hiperparatireoidismo primário (HPTp), condição em que há produção autônoma e excessiva do paratormônio (PTH), levando à hipercalcemia. No paciente assintomático — aquele sem manifestações clássicas como litíase renal, doença óssea ou sintomas neuromusculares — a decisão de operar não é automática: ela segue critérios objetivos estabelecidos por consensos internacionais (como o do NIH e as diretrizes da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia). Esses critérios foram desenhados para identificar, entre os assintomáticos, aqueles com maior risco de complicações a longo prazo (fratura, nefrolitíase, declínio de função renal) e que, portanto, se beneficiariam da cirurgia.

Os principais critérios de indicação cirúrgica no HPTp assintomático são: (1) cálcio sérico total > 1 mg/dL acima do limite superior da normalidade; (2) hipercalciúria (> 400 mg/dia); (3) clearance de creatinina < 60 mL/min; (4) densidade mineral óssea (DMO) com T-score ≤ -2,5 em qualquer sítio (ou fratura vertebral por fragilidade); (5) idade < 50 anos. A osteopenia isolada (T-score entre -1 e -2,5), sem fratura, não é, por si só, indicação formal — o limiar é o T-score ≤ -2,5, que caracteriza osteoporose. Já o risco aumentado de litíase renal, embora seja uma preocupação clínica, não é listado como critério isolado de indicação cirúrgica nos consensos atuais.

Na prática, imagine uma paciente de 55 anos, assintomática, com adenoma de paratireoide confirmado por cintilografia. Se o cálcio total dela é 11,2 mg/dL (limite superior: 10,0 mg/dL), a elevação é de 1,2 mg/dL — acima do limiar de 1 mg/dL — e a cirurgia está indicada, mesmo sem sintomas. Se, por outro lado, o cálcio é 10,4 mg/dL (elevação de 0,4 mg/dL), a DMO é normal e a função renal preservada, o acompanhamento clínico é uma opção razoável.

A distinção que importa aqui é entre osteopenia e osteoporose como critérios: a banca explora exatamente essa fronteira. Osteopenia (T-score entre -1 e -2,5) não é indicação formal; osteoporose (T-score ≤ -2,5) é. E a pegadinha da alternativa C está em inverter a lógica: o risco de litíase é uma das razões para se considerar a cirurgia, mas não consta como critério isolado nos consensos — a alternativa afirma o contrário, que ele "não configura indicação", o que é falso, pois o risco aumentado de litíase, embora não seja critério formal isolado, é uma das complicações que a cirurgia visa prevenir e pode ser considerado na decisão individualizada.

Guarde o critério do cálcio: é ele que separa a alternativa correta das demais. A letra B é a única que reproduz fielmente um dos critérios formais de indicação cirúrgica no HPTp assintomático.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A osteopenia não é indicação formal de cirurgia. O critério de densidade mineral óssea é o T-score ≤ -2,5 (osteoporose) ou fratura vertebral por fragilidade. A osteopenia (T-score entre -1 e -2,5) isolada, sem outros critérios, não justifica a paratireoidectomia no paciente assintomático. A banca troca o limiar: usa um termo mais "leve" (osteopenia) para fazer parecer que qualquer redução de massa óssea indica cirurgia.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A elevação do cálcio sérico total > 1 mg/dL acima do limite superior da normalidade é, de fato, um dos critérios formais de indicação cirúrgica no hiperparatireoidismo primário assintomático. Esse limiar foi estabelecido para identificar pacientes com hipercalcemia mais acentuada, com maior risco de complicações, mesmo na ausência de sintomas. É a reprodução fiel do critério consensual.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O risco aumentado para litíase renal configura sim uma preocupação que pode indicar cirurgia — a nefrolitíase é uma das principais complicações do HPTp e a cirurgia é justamente o tratamento que a previne. A alternativa inverte o sentido: diz que o risco aumentado "não configura indicação cirúrgica", quando na verdade o risco de litíase é uma das razões clínicas que pesam a favor da paratireoidectomia, mesmo que não apareça como critério isolado nos consensos. A banca explora a confusão entre "não ser critério formal isolado" e "não configurar indicação".

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cintilografia com sestamibi (MIBI) é um dos principais métodos de localização pré-operatória do adenoma de paratireoide. Ela auxilia sim na localização da lesão, sendo frequentemente combinada com a ultrassonografia cervical para o mapeamento cirúrgico. A alternativa afirma exatamente o oposto do que a prática clínica estabelece.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Na ultrassonografia, as paratireoides normais são difíceis de visualizar, mas quando identificadas (ou quando há adenoma), elas aparecem hipoecoicas em relação à tireoide — não hiperecoicas. O adenoma de paratireoide tipicamente se apresenta como um nódulo hipoecoico, bem delimitado, adjacente à tireoide. A alternativa troca o padrão ecográfico: hipoecoico por hiperecoico.

Gabarito: letra B