Hiperparatireoidismo primário: diagnóstico
Gabarito: letra B. A hipercalcemia tem multicausalidade — ou seja, não é exclusiva do hiperparatireoidismo primário, podendo decorrer de neoplasias, doenças granulomatosas, uso de lítio, hipercalcemia hipocalciúrica familiar, entre outras. As demais alternativas erram ao atribuir caráter patognomônico a achados clínicos, ao simplificar o diagnóstico a poucos exames, ao fixar um critério cirúrgico incorreto ou ao eleger a ultrassonografia como padrão-ouro.
O hiperparatireoidismo primário (HPTP) é a causa mais comum de hipercalcemia em pacientes ambulatoriais, mas a hipercalcemia em si tem múltiplas etiologias. O diagnóstico do HPTP é essencialmente bioquímico: hipercalcemia (confirmada em segunda dosagem, com correção pela albumina se necessário) associada a PTH elevado ou inapropriadamente normal (pois, na vigência de hipercalcemia, o PTH deveria estar suprimido). A dosagem de cálcio urinário de 24h ajuda a diferenciar o HPTP da hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF), na qual a excreção renal de cálcio é baixa (fração de excreção < 1%). A investigação inclui ainda fósforo, vitamina D e, em casos selecionados, PTHrp.
A apresentação clínica do HPTP varia: muitos pacientes são assintomáticos, com hipercalcemia leve descoberta em exames de rotina; outros apresentam litíase renal, osteoporose, dor óssea, sintomas gastrointestinais ou neurológicos. Nenhum desses achados é patognomônico — todos podem ocorrer em outras condições. A osteoporose, por exemplo, é comum na população geral e tem múltiplas causas; a litíase renal também é multifatorial.
O tratamento cirúrgico (paratireoidectomia) é indicado em pacientes sintomáticos e em assintomáticos que preencham critérios específicos, como hipercalcemia significativa (cálcio sérico > 1 mg/dL acima do limite superior da normalidade, e não 3 mg/100 mL), redução da função renal, osteoporose (T-score ≤ -2,5), idade < 50 anos, entre outros. A ultrassonografia cervical e a cintilografia com sestamibi são exames de localização pré-operatória, não exames diagnósticos — o padrão-ouro para localização é a cintilografia com sestamibi (SPECT/CT), e mesmo ela não substitui a avaliação cirúrgica intraoperatória.
A pegadinha central desta questão é a tentativa de reduzir o diagnóstico do HPTP a um único exame ou a um achado clínico isolado, quando na verdade o diagnóstico é sindrômico e a hipercalcemia é um achado inespecífico que exige investigação etiológica ampla. Guarde: hipercalcemia = diagnóstico sindrômico; HPTP = causa mais comum, mas não exclusiva.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Osteoporose, fragilidade óssea e litíase renal são manifestações possíveis do HPTP, mas não são patognomônicas — podem ocorrer em diversas outras doenças (osteoporose pós-menopausa, hipercalciúria idiopática, etc.). Nenhum achado clínico isolado ou combinado permite diagnóstico patognomônico; o diagnóstico exige confirmação laboratorial.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A hipercalcemia tem multicausalidade: além do HPTP, inclui hipercalcemia associada à malignidade (humoral por PTHrp, linfomas, metástases ósseas), doenças granulomatosas (sarcoidose, tuberculose), distúrbios endócrinos (hipertireoidismo, feocromocitoma, crise addisoniana), uso de medicamentos (tiazídicos, lítio, vitamina D, vitamina A), hipercalcemia hipocalciúrica familiar, imobilização, síndrome leite-álcali, entre outras. O HPTP é a causa mais comum, mas está longe de ser a única.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Os exames citados (cálcio sérico, cálcio urinário e PTH) são necessários, mas não suficientes para o diagnóstico. É preciso também: confirmar a hipercalcemia em segunda dosagem (com correção pela albumina se hipoalbuminemia), dosar fósforo, vitamina D (para excluir deficiência que pode mascarar ou confundir), e considerar PTHrp em casos suspeitos de malignidade. Além disso, a dosagem de cálcio urinário é essencial para diferenciar HPTP de hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O critério de indicação cirúrgica para pacientes assintomáticos é cálcio sérico > 1 mg/dL acima do limite superior da normalidade (e não 3 mg/100 mL). Os critérios atuais (conforme diretrizes) incluem: cálcio > 1 mg/dL acima do normal, clearance de creatinina < 60 mL/min, T-score ≤ -2,5 em qualquer sítio, idade < 50 anos, e hipercalciúria com risco aumentado de litíase. O valor de 3 mg/100 mL não corresponde a nenhum critério estabelecido.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A ultrassonografia cervical é um exame de localização pré-operatória, não um exame diagnóstico. O padrão-ouro para localização da(s) glândula(s) afetada(s) é a cintilografia com sestamibi (idealmente com SPECT/CT), que tem maior sensibilidade para adenomas. A ultrassonografia é útil e complementar, mas não é padrão-ouro.
Gabarito: letra B