Questão de Medicina — Nefrologia — FGV 2025

Hipercalemia: alterações eletrocardiográficas

Gabarito: letra E. Na hipercalemia moderada a grave, a alteração eletrocardiográfica clássica e progressiva é o alargamento do complexo QRS (prolongamento do intervalo QRS), que ocorre à medida que o potássio sérico se eleva, após o aparecimento de ondas T apiculadas e do prolongamento do intervalo PR. As demais alternativas descrevem alterações opostas ou de outras entidades.

A hipercalemia é definida por potássio sérico > 5,5 mEq/L e é uma emergência potencialmente fatal, especialmente em pacientes com doença renal crônica (DRC), nos quais a excreção renal de potássio está comprometida. O potássio é o principal íon intracelular, e a diferença de concentração entre os meios intra e extracelular determina o potencial de repouso da membrana celular. Na hipercalemia, o aumento do potássio extracelular reduz o gradiente de concentração, despolarizando parcialmente a membrana e alterando a excitabilidade cardíaca. Isso se manifesta no ECG de forma progressiva e característica.

A sequência típica das alterações eletrocardiográficas na hipercalemia, conforme o potássio se eleva, é:

1. Ondas T apiculadas e simétricas (primeiro sinal, geralmente com K+ > 5,5–6,0 mEq/L);

2. Prolongamento do intervalo PR e alargamento/achatamento da onda P (com K+ > 6,5–7,0 mEq/L);

3. Alargamento do complexo QRS (com K+ > 7,0 mEq/L), que pode evoluir para padrão de onda sinusoidal;

4. Arritmias ventriculares, fibrilação ventricular e assistolia (nos níveis mais elevados).

É importante destacar que o ECG não é um exame sensível para hipercalemia: estudos mostram que apenas 45–55% dos pacientes com K+ > 6,0 mEq/L apresentam alterações típicas. Portanto, a ausência de alterações no ECG não exclui a necessidade de tratamento imediato. No caso do enunciado, o paciente tem K+ de 6,5 mEq/L (hipercalemia grave) e já apresenta alteração eletrocardiográfica — o que, segundo o contexto, configura indicação de tratamento urgente, incluindo estabilização de membrana com cálcio.

A pegadinha central desta questão é a inversão do sentido das alterações: a banca apresenta alterações típicas de hipocalemia (onda T achatada, encurtamento do intervalo QT) ou de outras condições (onda P alargada, encurtamento do PR) como se fossem da hipercalemia. O candidato que não domina a sequência progressiva das alterações pode confundir os dois distúrbios eletrolíticos. Guarde a progressão: T apiculada → PR longo → QRS largo → onda sinusoidal — é exatamente essa sequência que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A onda P alargada não é uma alteração típica da hipercalemia. Na verdade, o que ocorre é o oposto: com a elevação do potássio, a onda P tende a diminuir de amplitude e até desaparecer, acompanhada de prolongamento do intervalo PR. O alargamento da onda P é mais associado a outras condições, como bloqueio atrial ou crescimento atrial esquerdo.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A onda T achatada é uma alteração clássica da hipocalemia, não da hipercalemia. Na hipercalemia, a onda T torna-se apiculada, simétrica e de base estreita — o chamado "T em tenda". A banca troca o achado de um distúrbio pelo outro, explorando a confusão entre hipo e hipercalemia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O encurtamento do intervalo PR não ocorre na hipercalemia. O que se observa é o prolongamento do intervalo PR, que surge com níveis mais elevados de potássio (geralmente > 6,5–7,0 mEq/L), devido ao retardo da condução atrioventricular. O encurtamento do PR é típico de outras condições, como a síndrome de Wolff-Parkinson-White.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O encurtamento do intervalo QT é outra alteração típica da hipocalemia (e também da hipercalcemia). Na hipercalemia, o intervalo QT pode estar normal ou prolongado, mas não encurtado. A banca inverte o achado eletrocardiográfico entre os dois distúrbios eletrolíticos.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O prolongamento do intervalo QRS (alargamento do complexo QRS) é uma alteração clássica e progressiva da hipercalemia moderada a grave. Com o aumento do potássio sérico, a condução elétrica pelo miocárdio fica mais lenta, alargando o QRS. Em níveis muito elevados, o QRS pode se fundir com a onda T, formando o padrão de onda sinusoidal, que precede a fibrilação ventricular e a assistolia. No paciente do enunciado, com K+ de 6,5 mEq/L e ECG alterado, o alargamento do QRS é a alteração esperada.

Gabarito: letra E — prolongamento do intervalo QRS.