Questão de Patologia — Hipóteses Diagnósticas — FGV 2025

Neoplasia pulmonar: diagnóstico diferencial por imuno-histoquímica

Gabarito: letra A. A expressão citoplasmática de TTF1 com negatividade para Napsina A, CK5 e p63, em paciente com massa hepática e nódulo pulmonar, sugere fortemente neoplasia metastática de origem hepática (colangiocarcinoma ou carcinoma hepatocelular), e não tumor primário do pulmão. O TTF1 é marcador de linhagem (tireoide e pulmão), mas sua expressão citoplasmática (e não nuclear) é atípica para adenocarcinoma pulmonar, e a negatividade para Napsina A (marcador de adenocarcinoma pulmonar) e para marcadores escamosos (CK5, p63) reforça a necessidade de ampliar o painel imuno-histoquímico para definir a origem da neoplasia.

O raciocínio diagnóstico em patologia cirúrgica começa pela morfologia. Aqui, temos uma neoplasia maligna com células de citoplasma eosinofílico e núcleo central, em arranjo sólido. Esse padrão é inespecífico e pode ser visto em diversos tumores, como carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma, carcinoma de células renais, melanoma, entre outros. A imuno-histoquímica (IHQ) é a ferramenta que nos ajuda a refinar essa hipótese, identificando a linhagem e, idealmente, o órgão de origem.

O TTF1 (Thyroid Transcription Factor-1) é um marcador nuclear clássico de adenocarcinoma de pulmão e de carcinoma de tireoide. No entanto, a expressão descrita é citoplasmática, o que é um achado atípico e não específico. A Napsina A é um marcador de adenocarcinoma pulmonar, e sua negatividade, junto com a negatividade para CK5 e p63 (marcadores de carcinoma de células escamosas), afasta os principais tumores primários do pulmão. A expressão citoplasmática de TTF1 pode ser vista em alguns tumores hepáticos, como colangiocarcinoma, e a negatividade para os marcadores pulmonares e escamosos sugere que a neoplasia não é primária do pulmão, mas sim metastática, provavelmente de origem hepática, dada a massa hepática concomitante.

A conduta correta, portanto, é ampliar o painel imuno-histoquímico com marcadores específicos para tumores hepáticos (como HepPar1, CK7, CK19, CDX2, entre outros) para confirmar a origem metastática. A alternativa A captura exatamente essa necessidade: "neoplasia hepática metastática e ampliação do painel". As demais alternativas interpretam erroneamente os achados, seja por considerar o TTF1 citoplasmático como indicativo de tumor primário de pulmão ou tireoide, seja por ignorar a negatividade para Napsina A e marcadores escamosos.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta porque os achados imuno-histoquímicos (TTF1 citoplasmático, Napsina A negativo, CK5 e p63 negativos) não são compatíveis com os principais tumores primários do pulmão (adenocarcinoma e carcinoma de células escamosas). A presença de massa hepática concomitante e o padrão morfológico (células com citoplasma eosinofílico e núcleo central, arranjo sólido) são compatíveis com neoplasia hepática metastática, como colangiocarcinoma ou carcinoma hepatocelular. A conduta correta é ampliar o painel imuno-histoquímico com marcadores específicos para tumores hepáticos (HepPar1, CK7, CK19, CDX2, etc.) para confirmar a origem e orientar o tratamento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta porque a expressão de TTF1 é citoplasmática, não nuclear. O TTF1 é um marcador nuclear clássico de carcinoma de tireoide (e de adenocarcinoma pulmonar), mas sua expressão citoplasmática é atípica e não específica, podendo ser vista em tumores hepáticos (colangiocarcinoma). Além disso, a negatividade para Napsina A e para CK5/p63 não é compatível com carcinoma tireoidiano, que tipicamente expressa TTF1 nuclear e outros marcadores como tireoglobulina. A simples presença de TTF1, sem considerar a localização subcelular e o painel completo, não é suficiente para diagnosticar metástase de carcinoma tireoidiano.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta porque, embora o TTF1 seja um marcador de adenocarcinoma pulmonar, sua expressão aqui é citoplasmática, não nuclear. A Napsina A é um marcador específico de adenocarcinoma pulmonar, e sua negatividade, junto com a negatividade para CK5 e p63, afasta fortemente o diagnóstico de adenocarcinoma pulmonar primário. O padrão morfológico (células com citoplasma eosinofílico, núcleo central, arranjo sólido) também é inespecífico e pode ser visto em tumores metastáticos. Portanto, não se pode afirmar que se trata de adenocarcinoma pulmonar apenas pela expressão de TTF1 citoplasmático, especialmente com Napsina A negativo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta porque a negatividade para CK5 e p63 afasta o diagnóstico de carcinoma de células escamosas, que tipicamente expressa esses marcadores. A negatividade para Napsina A não é um critério para diagnóstico de carcinoma escamoso; pelo contrário, a Napsina A é um marcador de adenocarcinoma, e sua negatividade apenas reforça que não se trata de adenocarcinoma. O carcinoma de células escamosas do pulmão geralmente expressa CK5, p63 e p40, e não TTF1. Portanto, os achados descritos não são compatíveis com carcinoma de células escamosas.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta porque o carcinoma neuroendócrino de grandes células do pulmão (CNEGC) é um tumor de alto grau que tipicamente expressa marcadores neuroendócrinos (cromogranina, sinaptofisina, CD56) e pode ser positivo para TTF1, mas a expressão de TTF1 é nuclear, não citoplasmática. Além disso, a negatividade para Napsina A, CK5 e p63 não é específica para CNEGC, e o padrão morfológico (células com citoplasma eosinofílico, núcleo central, arranjo sólido) é inespecífico. A solicitação de marcadores neuroendócrinos seria útil, mas os achados descritos não são suficientes para sugerir CNEGC, especialmente pela expressão citoplasmática de TTF1 e pela presença de massa hepática, que sugere metástase.

Gabarito: letra A