Paciente é admitido com hemiparesia facio-braquio-crural esquerda iniciada há três horas.O achado da tomografia computadorizada de crânio mais importante para a infusão de ativador do plasminogênio tecidual recombinante, nesse caso, é:
Aausência de hemorragia.
Bausência de edema cerebral.
Cpresença de hemorragia.
Dpresença de edema cerebral.
Eirrelevante, pois não influirá na decisão terapêutica.
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GabaritoA — ausência de hemorragia.
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Acidente Vascular Cerebral Isquêmico: critérios para trombólise
Gabarito: letra A. O achado mais importante na tomografia computadorizada (TC) de crânio para decidir pela infusão de ativador do plasminogênio tecidual recombinante (alteplase) em um paciente com déficit neurológico agudo é a ausência de hemorragia intracraniana, pois a presença de sangramento é contraindicação absoluta à trombólise. A decisão terapêutica no AVC isquêmico agudo depende fundamentalmente de excluir a hemorragia, sendo este o papel central da TC na janela de 3 horas.
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma síndrome neurológica aguda causada por interrupção do fluxo sanguíneo cerebral, podendo ser isquêmico (obstrução de vaso, mais comum, ~85% dos casos) ou hemorrágico (ruptura de vaso, ~15%). No AVC isquêmico, a área central de infarto irreversível (núcleo) é circundada por uma zona de penumbra — tecido hipoperfundido, mas ainda viável, que pode ser salvo se a reperfusão ocorrer rapidamente. É exatamente essa penumbra que a trombólise visa resgatar.
O tratamento de escolha na fase aguda do AVC isquêmico, dentro da janela terapêutica, é a trombólise intravenosa com alteplase (rt-PA), que age dissolvendo o trombo e restaurando o fluxo sanguíneo. A janela clássica é de até 4,5 horas do início dos sintomas, mas a decisão de administrar o fibrinolítico exige rigorosa seleção de pacientes, pois o benefício da reperfusão deve superar o risco de complicação hemorrágica. A contraindicação absoluta mais importante é justamente a presença de hemorragia intracraniana — seja ela a causa do déficit (AVC hemorrágico) ou um achado incidental (como um microsangramento). Por isso, a TC de crânio sem contraste é o exame inicial obrigatório: ela é rápida, amplamente disponível e altamente sensível para detectar sangue agudo, permitindo excluir a hemorragia antes de qualquer decisão terapêutica.
Na prática, o protocolo de AVC agudo segue uma sequência: estabilização clínica → TC de crânio imediata → se ausência de hemorragia e dentro da janela, avaliar critérios de inclusão/exclusão → administrar alteplase. O achado de edema cerebral ou sinais precoces de infarto (como apagamento de sulcos, perda da interface substância cinzenta/branca ou o sinal da artéria cerebral média hiperdensa) não contraindica a trombólise, embora um infarto extenso (>1/3 do território da artéria cerebral média) seja motivo de cautela em algumas diretrizes. A presença de hemorragia, por outro lado, é contraindicação absoluta — daí a importância crucial de sua exclusão.
A pegadinha desta questão está em confundir o papel da TC: ela não serve para confirmar o infarto (que pode não aparecer nas primeiras horas), mas sim para excluir hemorragia. O candidato que pensa que o exame deve mostrar o infarto ou que o edema é relevante erra a questão. A ausência de edema cerebral é um achado esperado nas primeiras horas (o edema citotóxico se desenvolve após 12-24 horas) e não tem papel na decisão de trombolisar. O que decide é a ausência de sangue.
Guarde o critério decisivo: na janela de 3 horas, a TC serve para excluir hemorragia — não para confirmar infarto. É exatamente essa distinção que separa as alternativas.
1Estabilização clínica
2TC de crânio imediata
3Ausência de hemorragia?
4Dentro da janela (≤4,5h)?
5Administrar alteplase
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Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A ausência de hemorragia na TC de crânio é o achado mais importante para liberar a infusão de alteplase. A presença de sangue intracraniano é contraindicação absoluta à trombólise, pois o fibrinolítico agravaria o sangramento. Portanto, excluir hemorragia é o passo fundamental antes de qualquer decisão terapêutica no AVC isquêmico agudo.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A ausência de edema cerebral não é o achado decisivo. Nas primeiras horas do AVC isquêmico, o edema cerebral (citotóxico) ainda não se desenvolveu — ele costuma aparecer após 12-24 horas. Sua ausência é um achado esperado e não influencia a decisão de trombolisar. O que importa é excluir hemorragia, não edema.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A presença de hemorragia é contraindicação absoluta à trombólise. Se a TC mostrar sangramento, o paciente não pode receber alteplase — seria um erro grave, com risco de expansão do hematoma e piora clínica. Esta alternativa inverte completamente o critério correto.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A presença de edema cerebral não é critério para trombólise. O edema agudo é raro nas primeiras 3 horas e, quando presente, pode indicar infarto extenso, mas não é o fator que decide a infusão de alteplase. A decisão gira em torno da exclusão de hemorragia, não da presença de edema.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A TC de crânio é absolutamente relevante e influencia diretamente a decisão terapêutica. É o exame inicial obrigatório no AVC agudo, pois permite excluir hemorragia — contraindicação absoluta à trombólise. Dizer que é irrelevante demonstra desconhecimento do protocolo de AVC.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o papel da TC no AVC isquêmico: muitos candidatos acham que o exame deve confirmar o infarto ou avaliar edema, mas a função primordial é excluir hemorragia. A TC nas primeiras horas costuma ser normal ou mostrar sinais sutis de isquemia — o que decide a trombólise é a ausência de sangue, não a presença de infarto ou edema. Fique atento: a pergunta é sobre o que libera a infusão, não sobre o que a confirma.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de AVC agudo, memorize a sequência: TC sem contraste → excluir hemorragia → se ausente e dentro da janela (≤4,5h), avaliar trombólise. A TC não é para diagnosticar o infarto (isso pode levar horas), mas para descartar o sangramento. Se a alternativa mencionar "edema cerebral" ou "confirmar infarto" como critério para trombólise, desconfie — o critério central é sempre a ausência de hemorragia.