Questão de Medicina — Oftalmologia — FGV 2025

Ectasias corneanas: degeneração marginal pelúcida e seus diagnósticos diferenciais

Gabarito: letra E. O quadro descrito — afinamento corneano periférico inferior, não inflamatório, separado do limbo, com astigmatismo irregular contra a regra e protrusão inferior na topografia — é a apresentação clássica da degeneração marginal pelúcida (DMP). A localização periférica inferior, a faixa de córnea normal entre o afinamento e o limbo e a ausência de inflamação são os achados que a distinguem das demais ectasias e degenerações corneanas listadas.

A degeneração marginal pelúcida é uma ectasia corneana de causa desconhecida, caracterizada por um afinamento estromal na periferia inferior da córnea, tipicamente entre 7 e 8 horas (ou 4 e 5 horas), separado do limbo por uma faixa de córnea normal. Diferentemente do ceratocone, que afeta a região central ou paracentral, a DMP acomete a periferia, poupando o centro. O afinamento leva a uma protrusão da córnea acima da área afetada, gerando um astigmatismo irregular contra a regra, frequentemente alto e de difícil correção com óculos. A doença é bilateral, mas frequentemente assimétrica, como no caso do paciente, que refere piora maior no olho esquerdo. A ausência de inflamação, ulceração e neovascularização é um dado crucial que afasta diagnósticos como a úlcera de Mooren e a degeneração marginal de Terrien.

Na topografia de córnea, o padrão típico da DMP é o aumento da curvatura na periferia inferior (inferior steepening) com aplanamento do eixo vertical, exatamente o que foi descrito no enunciado. Esse padrão topográfico é tão característico que, na prática clínica, muitas vezes é o exame que confirma a suspeita diagnóstica. O tratamento da DMP geralmente envolve o uso de lentes de contato rígidas gás-permeáveis ou esclera para melhorar a acuidade visual, e nos casos avançados, o transplante de córnea (ceratoplastia penetrante ou lamellar) pode ser necessário — o que explica a "indicação para um transplante de córnea" mencionada pelo paciente.

Para diferenciar a DMP das outras condições listadas, é essencial conhecer as características de cada uma:

A pegadinha central desta questão é a troca entre degeneração marginal pelúcida e ceratocone. Ambos são ectasias corneanas com astigmatismo irregular, mas a localização do afinamento é o divisor de águas: central no ceratocone, periférico inferior na DMP. A banca explora exatamente essa confusão, oferecendo o ceratocone como alternativa. Além disso, a degeneração marginal de Terrien, que também é periférica, costuma ser superior, inflamatória e com neovascularização — características ausentes no caso. A úlcera de Mooren é uma condição inflamatória e ulcerativa, e o ceratoglobo é uma alteração congênita difusa. Guarde a tríade: afinamento periférico inferior + separado do limbo + sem inflamação = degeneração marginal pelúcida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O ceratoglobo é uma condição congênita rara em que toda a córnea é fina e protrusa, com aumento do diâmetro corneano (megacórnea). Não há afinamento localizado periférico, nem padrão topográfico de aumento de curvatura inferior. O paciente de 55 anos com início aos 50 anos e achados localizados não se encaixa nessa doença, que é estática e presente desde o nascimento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A degeneração marginal de Terrien é uma degeneração periférica, mas geralmente superior, frequentemente bilateral, com afinamento que pode ser ulcerativo e inflamatório, e com neovascularização característica. O enunciado descreve afinamento periférico inferior, não inflamatório e não ulcerativo, o que afasta essa hipótese. Além disso, a Terrien costuma cursar com astigmatismo contra a regra, mas a localização e a presença de inflamação/neovascularização são os pontos-chave de diferenciação.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A úlcera de Mooren é uma úlcera corneana periférica inflamatória, dolorosa e progressiva, associada a doenças autoimunes ou infecções. O enunciado é explícito ao afirmar que o afinamento é não inflamatório e não ulcerativo, o que exclui completamente a úlcera de Mooren. A ausência de dor, vermelhidão e ulceração é incompatível com esse diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O ceratocone é a ectasia corneana mais comum, caracterizada por afinamento e protrusão central ou paracentral da córnea, com ápice geralmente inferior. No entanto, o enunciado descreve afinamento periférico e separado do limbo, o que é típico da degeneração marginal pelúcida, não do ceratocone. Embora ambos cursem com astigmatismo irregular, a localização do afinamento é o critério que separa as duas entidades. A topografia do ceratocone mostra um aumento de curvatura central/inferior, mas não o padrão de aplanamento vertical com afinamento periférico descrito.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A degeneração marginal pelúcida é a ectasia corneana que se apresenta com afinamento periférico inferior, separado do limbo por uma faixa de córnea normal, não inflamatório e não ulcerativo. O astigmatismo irregular contra a regra e o padrão topográfico de aumento de curvatura inferior com aplanamento vertical são altamente sugestivos. A idade de início (50 anos) e a progressão lenta também são compatíveis. O diagnóstico é clínico e topográfico, e o tratamento pode incluir lentes de contato especiais ou transplante de córnea em casos avançados.

Gabarito: letra E