Questão de Medicina — Endocrinologia — FGV 2025

Manejo da cetoacidose diabética: a sequência que salva vidas

Gabarito: letra B. Na cetoacidose diabética (CAD), o manejo insulínico adequado consiste em iniciar infusão contínua de insulina após a ressuscitação volêmica — a hidratação venosa é o primeiro passo, e a insulina só entra depois de corrigida a volemia (e, se houver hipocalemia, após a reposição de potássio). Essa é a conduta preconizada pelas principais diretrizes de emergências endocrinológicas, e é exatamente o que a alternativa B descreve.

A cetoacidose diabética é uma emergência endocrinológica potencialmente letal, decorrente de deficiência absoluta ou relativa de insulina, que leva à hiperglicemia, cetogênese e acidose metabólica. O tratamento tem três pilares interligados: hidratação venosa, reposição de eletrólitos (sobretudo potássio) e insulinoterapia. A ordem importa: a insulina só funciona bem se houver volume circulante adequado — em paciente desidratado, a perfusão tecidual está comprometida e a insulina subcutânea ou mesmo a endovenosa tem ação errática. Por isso, o protocolo clássico começa com a infusão de soro fisiológico (1.000 mL na primeira hora em adultos, repetindo conforme necessidade), para restaurar a volemia e melhorar a perfusão renal e tecidual.

Somente após a ressuscitação volêmica inicial é que se inicia a insulinoterapia. A via preferencial é a infusão contínua endovenosa de insulina regular, em bomba de infusão, com dose inicial de 0,1 U/kg em bolus seguida de 0,1 U/kg/h, ou diretamente 0,14 U/kg/h sem bolus. Essa via é preferida porque, no paciente desidratado, a absorção subcutânea é imprevisível — a insulina aplicada no subcutâneo pode ficar retida e só agir quando a volemia for restaurada, causando hipoglicemia tardia. A meta é uma queda glicêmica de 50 a 70 mg/dL por hora, monitorando a glicemia capilar de hora em hora.

Um ponto crítico é o potássio: se o K+ inicial for < 3,3 mEq/L, a insulina NÃO deve ser iniciada até que se faça reposição de potássio (20 a 30 mEq/h), pois a insulina empurra o potássio para dentro das células e pode precipitar arritmias graves por hipocalemia. Essa é uma das pegadinhas mais cobradas: a insulina não é o primeiro passo em todos os casos — a hidratação e a correção de eletrólitos vêm antes.

A alternativa B captura exatamente a sequência correta: primeiro a ressuscitação volêmica, depois a infusão contínua de insulina. As demais alternativas erram ao propor esquemas inadequados: bolus sem manutenção (A), subcutânea isolada com monitoramento espaçado (C), ajuste da basal prévia (D) ou atraso injustificado da insulina (E).

Guarde a sequência: hidratação → potássio (se K+ < 3,3) → insulina EV contínua → monitorização horária → transição para SC após resolução. É nessa ordem que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar com bolus e depois descontinuar a insulina após redução da glicose é um erro grave. Na CAD, a insulina deve ser mantida em infusão contínua até a resolução da cetoacidose (pH > 7,3, bicarbonato ≥ 15, ânion-gap ≤ 12), e não apenas até a glicemia cair. A cetose demora mais que a hiperglicemia para ser corrigida; interromper a insulina precocemente leva à recrudescência da CAD. Além disso, o bolus isolado sem infusão de manutenção não sustenta o efeito.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve o manejo correto: iniciar infusão contínua de insulina após a ressuscitação volêmica. A hidratação venosa é o primeiro passo do tratamento da CAD; só depois se inicia a insulina endovenosa contínua (0,1 U/kg/h, com ou sem bolus inicial). Essa sequência é preconizada pelas diretrizes de emergências endocrinológicas e é o que a alternativa espelha com precisão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Prescrever insulina subcutânea e monitorar glicemia a cada 4 horas é inadequado na CAD. A via subcutânea tem absorção imprevisível no paciente desidratado e a monitorização deve ser horária (a cada 1 hora), não a cada 4 horas. A via preferencial é a endovenosa contínua; a subcutânea só é usada na transição, após resolução da CAD, e mesmo assim com sobreposição de 1 a 2 horas com a infusão EV.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Aumentar a dose de insulina basal do regime prévio não trata a CAD. O paciente em CAD precisa de insulina de ação rápida (regular) por via endovenosa, em infusão contínua, para suprimir a cetogênese e corrigir a acidose. A insulina basal (NPH, glargina, degludeca) tem ação lenta e não é suficiente para reverter o quadro agudo. A dose basal prévia pode ser usada depois, na transição para o esquema subcutâneo, mas não como tratamento inicial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Utilizar insulina somente se a glicose permanecer alta após 5 horas é um atraso inaceitável. A insulina é parte essencial do tratamento da CAD desde o início (após hidratação e correção de potássio, se necessário). Aguardar 5 horas para decidir é conduta que piora o prognóstico, prolonga a acidose e aumenta o risco de complicações. A insulina deve ser iniciada precocemente, assim que a volemia estiver restaurada.

Gabarito: letra B