GabaritoE — Apraxia de marcha, incontinência urinária e demência.
Gabarito: letra E. A hidrocefalia de pressão normal (HPN), descrita por Hakim e Adams, caracteriza-se pela tríade clássica de apraxia de marcha, incontinência urinária e demência — exatamente o que a alternativa E apresenta. As demais alternativas descrevem síndromes clínicas de outras condições (meningite, hipertensão intracraniana, tríade de Cushing, etc.), não a HPN.
A hidrocefalia de pressão normal é uma entidade da neurologia/neurocirurgia em que há dilatação ventricular desproporcional à atrofia cortical, com pressão liquórica normal na punção lombar. O nome "pressão normal" refere-se ao fato de que a pressão de abertura do LCS está dentro da faixa normal, apesar da ventriculomegalia. A tríade de Hakim-Adams é o marco clínico da doença, mas é importante saber que ela não é específica da HPN — também aparece em outras demências subcorticais, como a demência microvascular.
A fisiopatologia envolve comprometimento da hidrodinâmica do LCS, com redução da reabsorção ou obstrução parcial do fluxo, levando a um aumento da pressão intraventricular de forma intermitente ou apenas nas ondas de pulso, sem elevar a pressão média. Isso explica por que a tríade se desenvolve de forma insidiosa, ao longo de semanas a meses, e por que a resposta ao tratamento cirúrgico (derivação ventriculoperitoneal) pode ser dramática em pacientes selecionados.
O diagnóstico é essencialmente clínico, apoiado por neuroimagem (TC/RM mostrando ventrículos aumentados sem atrofia cortical proporcional). O teste mais útil é o tap test: retirada de 30 a 40 mL de LCS por punção lombar, com avaliação da marcha e cognição nas horas seguintes. Resposta favorável sugere bom prognóstico com derivação. Critérios de seleção cirúrgica incluem idade < 80 anos, demência leve, predomínio da apraxia de marcha e incontinência sobre o déficit cognitivo, ausência de doença microvascular significativa e de parkinsonismo.
A banca explora a confusão entre a tríade da HPN e outras tríades clássicas da medicina: a tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e depressão respiratória — alternativa B), a tríade da meningite (febre, rigidez de nuca e alteração do estado mental — alternativa C) e a tríade da hipertensão intracraniana (cefaleia, vômitos e papiledema — alternativa A). Guarde a fronteira: HPN = marcha + urina + cognição; é nela que as alternativas se dividem.
Vômitos, cefaleia e sinal de Kernig compõem a síndrome de hipertensão intracraniana (cefaleia, vômitos) associada à síndrome de irritação meníngea (sinal de Kernig), típicas de meningite ou de processos expansivos intracranianos. Não fazem parte da tríade de Hakim-Adams.
Arritmia respiratória, hipertensão e bradicardia descrevem a tríade de Cushing, um sinal tardio de hipertensão intracraniana grave, indicando resposta vasomotora à isquemia cerebral. Não corresponde à HPN.
Febre, rigidez de nuca e confusão mental formam a tríade clássica da meningite (embora ocorra em apenas 41% dos casos). A rigidez de nuca é sinal de irritação meníngea, não de HPN.
Disfonia, disartria e disfasia são distúrbios da fala e linguagem, que podem ocorrer em diversas condições neurológicas (AVC, doenças do neurônio motor, etc.), mas não constituem a tríade da HPN.
Apraxia de marcha, incontinência urinária e demência é exatamente a tríade de Hakim-Adams. A apraxia de marcha manifesta-se como marcha magnética, com pés "grudados ao chão", base alargada e dificuldade em iniciar o passo. A incontinência é tipicamente do tipo urgência. A demência é subcortical, com bradifrenia e apatia.
A banca troca a tríade da HPN pela tríade de Cushing (alternativa B) e pela tríade da meningite (alternativa C). O candidato que confunde "pressão normal" com "hipertensão intracraniana" cai na B. Lembre: HPN é marcha + urina + cognição — sem cefaleia, sem febre, sem rigidez de nuca.
Para fixar, associe a HPN ao idoso com "hidrocefalia" e "pressão normal": o que ele tem é dificuldade para andar, perde urina e fica esquecido. Se a alternativa trouxer cefaleia, vômitos, febre ou rigidez de nuca, descarte — são de outras síndromes.
Gabarito: letra E
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