Paciente masculino, 40 anos, história de craniotomia para drenagem de hematoma subdural há 5 anos, portador de fístula arteriovenosa dural (FAVD) intracraniana.O seguinte fator prognóstico está mais associado ao risco de hemorragia:
Adrenagem venosa superficial.
BFAVD envolvendo o seio esfenoidal.
Cdiâmetro da artéria nutridora principal.
Dpressão arterial média elevada.
Enível de drenagem venosa retrógrada.
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GabaritoA — drenagem venosa superficial.
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Fístula arteriovenosa dural (FAVD): fatores de risco de hemorragia
Gabarito: letra A. O fator prognóstico mais associado ao risco de hemorragia em fístulas arteriovenosas durais (FAVD) é a drenagem venosa superficial (drenagem cortical ou leptomeníngea), que expõe as veias corticais à pressão arterializada, aumentando o risco de ruptura. A classificação de Borden e a de Cognard estratificam o risco justamente pelo padrão de drenagem venosa, sendo a drenagem cortical o principal preditor de apresentação hemorrágica.
A fístula arteriovenosa dural é uma comunicação anômala entre um ramo arterial (geralmente meníngeo) e um seio venoso dural ou veia cortical, sem um leito capilar interposto. O sangue arterial flui diretamente para o sistema venoso, elevando a pressão venosa local. O risco de hemorragia não está no diâmetro da artéria nutridora nem na pressão arterial sistêmica, mas sim no padrão de drenagem venosa: quando a drenagem é feita exclusivamente por seios venosos durais (drenagem anterógrada), o risco é baixo; quando há refluxo para veias corticais (drenagem venosa retrógrada cortical), o risco de hemorragia aumenta significativamente. A classificação de Cognard (tipos I a V) e a de Borden (tipos I a III) são baseadas exatamente nesse critério: quanto mais agressiva a drenagem venosa cortical, maior o risco de sangramento.
Na prática clínica, um paciente com FAVD e drenagem venosa cortical tem risco de hemorragia anual estimado em torno de 8% a 10%, enquanto aqueles com drenagem apenas para seio dural têm risco muito baixo. O tratamento (embolização endovascular, cirurgia ou radiocirurgia) é indicado justamente para interromper a drenagem cortical, eliminando o risco de ruptura. A drenagem venosa superficial, portanto, é o fator que mais se correlaciona com a apresentação hemorrágica, sendo o alvo da classificação prognóstica.
A pegadinha da questão está em confundir o padrão de drenagem venosa com outros fatores que, embora relevantes em outras patologias vasculares, não são os principais preditores de hemorragia na FAVD. A pressão arterial média elevada, por exemplo, é fator de risco para hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva, mas não é o determinante na FAVD. O diâmetro da artéria nutridora também não é o fator decisivo, pois o que importa é o leito de drenagem. A alternativa E (nível de drenagem venosa retrógrada) é um distrator que parece correto, mas o termo "superficial" na alternativa A é mais específico e diretamente associado ao risco de hemorragia na literatura.
Guarde o critério decisivo: o risco de hemorragia na FAVD é determinado pelo padrão de drenagem venosa, especialmente a drenagem cortical (superficial) retrógrada. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.
FAVD: risco de hemorragia: Fator decisivo (Padrão de drenagem venosa, Drenagem cortical (superficial) retrógrada, Drenagem exclusiva para seio dural); Classificações de risco (Borden (I a III), Cognard (I a V)); Não determinam o risco (Diâmetro da artéria nutridora, Pressão arterial sistêmica, Localização do seio envolvido)
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A drenagem venosa superficial (cortical) é o fator prognóstico mais associado ao risco de hemorragia. Quando a FAVD drena retrogradamente para veias corticais, a pressão arterializada é transmitida diretamente ao parênquima cerebral, aumentando o risco de ruptura. As classificações de Borden e Cognard utilizam esse critério para estratificar o risco, sendo a drenagem cortical o principal preditor de apresentação hemorrágica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
FAVD envolvendo o seio esfenoidal não é um fator prognóstico específico de hemorragia. A localização anatômica da fístula pode influenciar a apresentação clínica (por exemplo, sintomas orbitários ou otológicos), mas o risco de sangramento está mais relacionado ao padrão de drenagem venosa do que à localização do seio envolvido.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O diâmetro da artéria nutridora principal não é o fator prognóstico mais associado ao risco de hemorragia. Embora artérias de maior calibre possam sugerir maior fluxo, o que determina o risco é o leito de drenagem venosa, não o tamanho da artéria aferente.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A pressão arterial média elevada é fator de risco para hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva, mas não é o principal determinante de hemorragia na FAVD. O risco de sangramento na FAVD está intrinsecamente ligado à drenagem venosa cortical, não à pressão arterial sistêmica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O nível de drenagem venosa retrógrada é um conceito relacionado, mas a alternativa A é mais específica e diretamente associada ao risco de hemorragia. A drenagem venosa retrógrada para veias corticais (superficiais) é o fator de risco, e a alternativa E, ao usar o termo "nível", torna-se vaga e menos precisa que a alternativa A.