Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — FGV 2025

Doença hemolítica do feto e do recém-nascido: mecanismo central

Gabarito: letra E. A doença hemolítica do feto e do recém-nascido (DHRN) é uma anemia hemolítica causada pela passagem transplacentária de anticorpos IgG maternos contra antígenos eritrocitários fetais (como RhD, Kell e c), que se ligam às hemácias fetais e as destroem por mecanismo extravascular, principalmente no baço e no fígado, com ativação compensatória da eritropoese extramedular e risco de hidropsia fetal. É exatamente essa sequência — IgG materno → ligação ao antígeno fetal → hemólise extravascular → eritropoese extramedular → hidropsia — que a alternativa E descreve com precisão.

A DHRN é uma anemia hemolítica imune, e para entendê-la é preciso dominar três pilares: a classe de imunoglobulina envolvida, o tipo de hemólise e a resposta fetal à anemia.

1. A classe de imunoglobulina: por que IgG e não IgM ou IgA?

A placenta humana permite a passagem seletiva de anticorpos da classe IgG (via receptor FcRn), mas não de IgM (pentâmero grande demais) nem de IgA. Isso é decisivo: a mãe Rh-negativo sensibilizada produz IgG anti-D, que atravessa a placenta e opsoniza as hemácias fetais Rh-positivas. A IgM, por ser pentamérica, não cruza a barreira placentária — por isso a alternativa C, que fala em IgM transplacentária, está errada. A IgA, por sua vez, é a imunoglobulina das mucosas e não participa da hemólise eritrocitária fetal.

2. O tipo de hemólise: extravascular, não intravascular

As hemácias fetais opsonizadas por IgG são reconhecidas por receptores Fc presentes em macrófagos do baço e do fígado, que as fagocitam — é a hemólise extravascular. Esse processo é diferente da hemólise intravascular, mediada por complemento (formação do complexo de ataque à membrana), que ocorre, por exemplo, em reações transfusionais ABO incompatíveis. Na DHRN, o complemento pode ser ativado, mas o mecanismo predominante é a fagocitose esplênica e hepática.

3. A resposta fetal: eritropoese extramedular e hidropsia

Diante da destruição acelerada das hemácias, o feto responde com eritropoese extramedular no fígado e no baço. Quando a anemia é grave, instala-se insuficiência cardíaca de alto débito, edema generalizado (anasarca), derrames cavitários e ascite — o quadro de hidropsia fetal, que é a forma mais grave da doença. A alternativa E captura exatamente essa cascata fisiopatológica.

A banca explora a confusão entre os mecanismos imunes: troca a classe de imunoglobulina (IgG por IgM ou IgA), inverte o sentido da resposta (feto produzindo anticorpos contra a mãe, em vez de anticorpos maternos contra o feto) e substitui a hemólise extravascular por intravascular ou por citotoxicidade celular. O critério decisivo para separar as alternativas é: quem produz o anticorpo, qual a classe, e onde ocorre a destruição da hemácia.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o feto produz anticorpos IgG contra antígenos maternos transitórios. Inverte completamente a fisiopatologia: na DHRN, quem produz os anticorpos é a mãe (sensibilizada por gestação anterior ou transfusão incompatível), e o alvo são os antígenos eritrocitários fetais herdados do pai. O feto não produz anticorpos contra a mãe nesse contexto — ele é o receptor passivo dos IgG maternos. Além disso, a hemólise não é "imediata após o nascimento" como regra; ela ocorre ao longo da gestação, com gravidade variável.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Menciona IgA transitando pela placenta e hemólise mediada por complemento. Dois erros: (1) a IgA não atravessa a placenta de forma significativa — a classe que cruza é a IgG; (2) embora o complemento possa participar, o mecanismo central da DHRN é a hemólise extravascular por fagocitose, não a lise intravascular por complexo de ataque à membrana. A alternativa mistura classes de imunoglobulina e tipos de hemólise.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que anticorpos IgM maternos atravessam a placenta e causam lise intravascular. Erro duplo: a IgM é pentamérica e não cruza a placenta (apenas a IgG o faz via FcRn); e a destruição das hemácias fetais na DHRN é predominantemente extravascular (fagocitose esplênica/hepática), não intravascular. Os antígenos D e Kell estão corretos como alvos, mas a classe de imunoglobulina e o mecanismo de lise estão trocados.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Descreve uma resposta celular citotóxica CD8+ materna contra antígenos fetais. A DHRN é uma doença humoral (mediada por anticorpos), não celular. Linfócitos T CD8+ maternos não atravessam a placenta e não são o mecanismo da doença. A destruição por perforinas é típica da citotoxicidade celular, que não se aplica aqui. A alternativa confunde imunidade humoral com imunidade celular.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve com precisão o mecanismo central: anticorpos maternos IgG ligam-se aos antígenos eritrocitários fetais (RhD, Kell, c), e as hemácias opsonizadas são destruídas por macrófagos hepáticos e esplênicos (hemólise extravascular). A anemia resultante ativa a eritropoese extramedular e, nos casos graves, evolui para hidropsia fetal. Todos os elementos estão corretos e na ordem fisiopatológica certa.

Gabarito: letra E