Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — FGV 2025

Síndrome DRESS: diagnóstico diferencial das reações cutâneas graves a fármacos

Gabarito: letra C. O quadro — febre, exantema maculopapular eritemato-descamativo, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, eosinofilia, linfócitos atípicos e disfunção visceral iniciados 3 semanas após o uso de carbamazepina — é a apresentação clássica da síndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), uma reação de hipersensibilidade tardia tipo IVb, com predomínio de linfócitos T CD8⁺ e forte associação com reativação de vírus latentes, especialmente o herpesvírus humano 6 (HHV-6).

A síndrome DRESS é uma reação adversa a fármacos grave, de início tardio (tipicamente 2 a 8 semanas após a exposição), caracterizada pela tríade: erupção cutânea extensa, eosinofilia e envolvimento visceral. Os fármacos mais implicados são os anticonvulsivantes aromáticos (carbamazepina, fenitoína, fenobarbital), alopurinol, sulfonamidas, dapsona e lamotrigina. O mecanismo imunológico envolve uma resposta de hipersensibilidade do tipo IV, subtipo b (Th2), com ativação de linfócitos T CD4⁺ e CD8⁺, produção de citocinas como IL-4, IL-5 e IL-13, e consequente eosinofilia periférica e infiltração tecidual. A reativação de vírus latentes, particularmente o HHV-6, é um marcador importante e contribui para a gravidade e a duração do quadro.

O diagnóstico é essencialmente clínico, apoiado por critérios como os do RegiSCAR, que incluem febre, linfadenopatia, eosinofilia, envolvimento de órgãos (fígado, rim, pulmão, coração), e a relação temporal com o fármaco. A biópsia de pele, embora não específica, mostra dermatite de interface liquenoide, exocitose de linfócitos e infiltrado perivascular com eosinófilos, como descrito no enunciado. A imunohistoquímica revela predomínio de linfócitos T CD8⁺, o que reforça o envolvimento de uma resposta citotóxica. O tratamento baseia-se na suspensão imediata do fármaco, suporte clínico e, nos casos graves, corticosteroides sistêmicos.

A distinção entre DRESS e outras reações cutâneas graves a fármacos é crucial, pois o manejo e o prognóstico diferem. A síndrome de Stevens-Johnson (SJS) e a necrólise epidérmica tóxica (NET) são reações tipo IVc, com necrose epidérmica extensa, descolamento bolhoso e predomínio de linfócitos T CD8⁺, mas sem eosinofilia significativa nem envolvimento visceral proeminente. A pustulose exantemática aguda generalizada (AGEP) é uma reação tipo IVd, caracterizada por pústulas subcórneas estéreis e predomínio de neutrófilos, com início mais agudo (geralmente < 48 horas). O eritema multiforme maior é uma reação de hipersensibilidade tipo IV, mas com padrão histológico de necrose queratinocítica e infiltrado linfocitário, não espongiótico e neutrofílico. A urticária induzida por fármaco é uma reação tipo I, mediada por IgE, de início imediato, sem envolvimento sistêmico.

A pegadinha central desta questão é a classificação da reação de hipersensibilidade e a correlação com o padrão histológico e imunológico. A banca explora a confusão entre os subtipos da reação tipo IV (a, b, c, d) e as características clínicas e laboratoriais de cada síndrome. O candidato deve estar atento à tríade clássica da DRESS (exantema + eosinofilia + envolvimento visceral) e ao tempo de latência, que é mais longo do que nas outras reações.

Guarde a fronteira entre as reações cutâneas graves a fármacos: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A chave é correlacionar o subtipo de hipersensibilidade (IVb, IVc, IVd) com o padrão celular predominante (eosinófilos, linfócitos CD8⁺, neutrófilos) e a presença ou ausência de envolvimento visceral.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O eritema multiforme maior é uma reação de hipersensibilidade tipo IV, mas o padrão histológico é de necrose queratinocítica e infiltrado linfocitário, não espongiótico e neutrofílico. Além disso, não cursa com eosinofilia periférica marcante nem com envolvimento visceral como hepatoesplenomegalia e disfunção renal. A descrição do enunciado (eosinofilia, linfócitos atípicos, envolvimento visceral) aponta para DRESS, não para eritema multiforme.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome de Stevens-Johnson é uma reação tipo IVc, com necrose epidérmica generalizada e predomínio de linfócitos T CD8⁺, mas não apresenta eosinofilia significativa nem envolvimento visceral proeminente. O quadro descrito, com eosinofilia de 2.800 células/mm³, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia, é incompatível com SJS. Além disso, a SJS cursa com descolamento bolhoso e erosões mucosas, ausentes no enunciado.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A síndrome DRESS é uma reação de hipersensibilidade tipo IVb, com envolvimento visceral (fígado, rim), eosinofilia, linfócitos T CD8⁺ e forte associação com reativação viral latente (HHV-6). O quadro clínico do paciente — febre, exantema maculopapular eritemato-descamativo, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, eosinofilia, linfócitos atípicos, elevação de transaminases e disfunção renal, iniciados 3 semanas após o uso de carbamazepina — é a apresentação típica da doença. A biópsia de pele com dermatite de interface liquenoide, exocitose de linfócitos e infiltrado perivascular com eosinófilos, e a imunohistoquímica com predomínio de CD8⁺, corroboram o diagnóstico.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A pustulose exantemática aguda generalizada (AGEP) é uma reação tipo IVd, caracterizada por pústulas subcórneas estéreis e predomínio de neutrófilos, com início agudo (geralmente < 48 horas após a exposição). O quadro descrito não apresenta pústulas, mas sim exantema maculopapular, e a eosinofilia e o envolvimento visceral são incompatíveis com AGEP.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A urticária induzida por fármaco é uma reação tipo I, mediada por IgE, com início imediato (< 1 hora), sem envolvimento de órgãos internos ou eosinofilia periférica. O quadro do paciente tem início tardio (3 semanas), com eosinofilia, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia, o que exclui a urticária.

Gabarito: letra C