Questão de Medicina — Alergia e Imunologia — FGV 2025

Infecção pelo HIV em crianças: transmissão vertical e progressão da doença

Gabarito: letra E. A progressão mais rápida da doença após a transmissão vertical, em comparação à transmissão horizontal, está relacionada à intensa depleção precoce de células T CD4+ e à imaturidade imunológica da criança. Essa é a explicação fisiopatológica central para o curso clínico mais agressivo da infecção pediátrica, conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde.

A infecção pelo HIV em crianças apresenta características distintas da infecção em adultos, principalmente quando adquirida por transmissão vertical (da mãe para o filho, durante a gestação, parto ou amamentação). O sistema imunológico da criança, ainda imaturo, não consegue conter a replicação viral de forma eficaz, resultando em uma progressão mais rápida da doença. Essa progressão acelerada é marcada por uma intensa depleção precoce de linfócitos T CD4+, as células que o HIV ataca diretamente, e pela incapacidade do sistema imune imaturo de montar uma resposta adaptativa eficiente.

O Ministério da Saúde descreve três padrões de evolução natural da infecção em crianças não tratadas: a "progressão rápida", que ocorre em cerca de 20% a 30% dos casos, com quadros graves no primeiro ano de vida e possível morte antes dos quatro anos; a "progressão normal", mais lenta, que abrange a maioria (70% a 80%) dos casos, com sintomas iniciando após um ano de idade e sobrevida média de nove a dez anos; e a "progressão lenta", em menos de 5% dos casos, com contagens normais de LT-CD4+. Essa variação na progressão está diretamente ligada à capacidade do sistema imunológico de controlar o vírus, que é menor nas crianças mais jovens.

A carga viral materna é um dos fatores de maior risco para a transmissão vertical. Quanto maior a carga viral materna, especialmente próximo ao parto, maior o risco de transmissão. Por isso, o uso de terapia antirretroviral (TARV) durante a gestação, com o objetivo de atingir carga viral indetectável, é a principal medida de prevenção da transmissão vertical. A transmissão pode ocorrer em três momentos: intraútero, durante o parto (periparto) e pela amamentação. Sem nenhuma intervenção, o risco de transmissão é significativo em todos esses momentos, embora o periparto seja o mais comum.

A imunidade inata, que inclui macrófagos, células dendríticas e células NK, também é afetada pela infecção pelo HIV. Embora essas células façam parte da primeira linha de defesa, a infecção crônica leva à sua disfunção e depleção, contribuindo para a imunodeficiência progressiva. A infecção pelo HIV não poupa nenhum componente do sistema imunológico; a imunidade adaptativa, que é a resposta específica contra o vírus, é particularmente comprometida pela destruição dos linfócitos T CD4+, que são os orquestradores dessa resposta.

A pegadinha central desta questão é a inversão de conceitos sobre a imunidade na infância e a dinâmica da transmissão vertical. A banca explora a ideia de que a criança teria uma imunidade "eficaz" ou que a transmissão ocorreria apenas em um momento específico, quando a realidade é oposta: a imaturidade imunológica é um fator de pior prognóstico, e a transmissão pode ocorrer em todas as fases. Guarde a relação entre imaturidade imunológica, depleção de CD4+ e progressão rápida: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a carga viral materna não influencia de forma significativa o risco de transmissão vertical. Isso é falso. A carga viral materna é um dos principais fatores de risco para a transmissão vertical. O Ministério da Saúde destaca que "um dos fatores de maior risco para transmissão vertical do HIV é a CV materna detectável próximo ao parto". A supressão da carga viral com TARV é a medida mais eficaz para reduzir a transmissão.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a imunidade adaptativa altamente eficaz na infância explica o curso geralmente leve da infecção em crianças pequenas. É o oposto: a imunidade adaptativa é imatura na infância, e a infecção pelo HIV em crianças pequenas tem curso mais grave e progressão mais rápida. O texto do Ministério da Saúde afirma que "devido à imaturidade imunológica, a evolução da infecção em crianças ocorre rapidamente e com alta CV-HIV".

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que células da imunidade inata, como macrófagos, células dendríticas e células NK, permanecem funcionalmente preservadas na infecção na infância. Isso é incorreto. A infecção pelo HIV causa disfunção e depleção dessas células, contribuindo para a imunodeficiência. A infecção compromete tanto a imunidade inata quanto a adaptativa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que, na ausência de terapia antirretroviral, a transmissão vertical ocorre exclusivamente durante o parto, sendo desprezível no útero ou na amamentação. É falso. A transmissão vertical pode ocorrer em três momentos: intraútero, durante o parto e pela amamentação. Embora o periparto seja o mais comum, a transmissão intraútero e pela amamentação também são significativas, especialmente sem intervenções.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que a progressão mais rápida da doença após a transmissão vertical, em comparação à transmissão horizontal, está relacionada à intensa depleção precoce de células T CD4+ e à imaturidade imunológica. Isso está correto. A imaturidade do sistema imunológico da criança, combinada com a alta replicação viral e a depleção de células T CD4+, explica o curso mais agressivo da infecção vertical. O Ministério da Saúde confirma que "devido à imaturidade imunológica, a evolução da infecção em crianças ocorre rapidamente e com alta CV-HIV".

Gabarito: letra E