Agamaglobulinemia ligada ao X (doença de Bruton)
Gabarito: letra D. O quadro clínico de infecções bacterianas recorrentes (otite, conjuntivite, pneumonia, meningite por Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae), iniciado após os 6 meses de vida, associado à hipogamaglobulinemia grave (IgG < 100 mg/dL, IgA e IgM indetectáveis), à ausência de linfócitos B (CD19⁺ < 1%) e à mutação no gene BTK, é a apresentação clássica da agamaglobulinemia ligada ao X (doença de Bruton), uma imunodeficiência primária de células B. O diagnóstico é confirmado pelo estudo genético que identifica a mutação no gene da tirosina quinase de Bruton (BTK).
A agamaglobulinemia ligada ao X é uma imunodeficiência primária (IDP) caracterizada por um defeito na maturação dos linfócitos B, que ficam bloqueados em um estágio inicial de desenvolvimento na medula óssea. Isso resulta em ausência quase total de células B maduras no sangue periférico (CD19⁺ < 1%) e, consequentemente, em níveis muito baixos ou ausentes de todas as classes de imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM). O gene BTK codifica a proteína tirosina quinase de Bruton, essencial para a sinalização do pré-receptor de células B e para a maturação dessas células. A doença é herdada de forma recessiva ligada ao cromossomo X, afetando quase exclusivamente meninos.
O início dos sintomas ocorre tipicamente após os 6 meses de vida, quando os anticorpos maternos (IgG) transferidos pela placenta durante a gestação começam a desaparecer. Antes disso, a criança é protegida por esses anticorpos maternos, o que explica o período de latência da doença. As infecções são causadas principalmente por bactérias piogênicas encapsuladas, como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, que afetam o trato respiratório (otite média, sinusite, pneumonia) e podem levar a infecções invasivas como meningite e sepse. O diagnóstico é feito pela combinação de achados clínicos (infecções recorrentes), laboratoriais (hipogamaglobulinemia grave, ausência de células B) e genéticos (mutação no gene BTK). O tratamento de escolha é a reposição de imunoglobulina intravenosa ou subcutânea (gamaglobulina), que reduz significativamente a frequência e a gravidade das infecções.
É importante distinguir a agamaglobulinemia ligada ao X de outras imunodeficiências que também cursam com infecções recorrentes. A hipogamaglobulinemia transitória da infância (alternativa E) é uma condição benigna e autolimitada, na qual há um atraso na produção de imunoglobulinas, mas os níveis de IgG não caem a valores tão baixos quanto < 100 mg/dL, e as células B (CD19⁺) estão presentes em número normal. A síndrome de DiGeorge (alternativa A) é uma imunodeficiência de células T, causada por deleção no cromossomo 22q11.2, caracterizada por hipocalcemia, anomalias cardíacas e faciais, e ausência ou hipoplasia do timo; os níveis de imunoglobulinas costumam estar normais ou até elevados. A síndrome de Hiper-IgE (Job) (alternativa B) é caracterizada por níveis muito elevados de IgE, eczema, infecções de pele e pulmão por Staphylococcus aureus e Candida, e anormalidades esqueléticas e dentárias. A síndrome de Wiskott-Aldrich (alternativa C) é uma imunodeficiência ligada ao X que cursa com trombocitopenia, eczema e infecções recorrentes, mas com níveis de IgM baixos e IgA e IgE elevados, além de células B presentes.
A pegadinha desta questão está em associar o quadro de infecções bacterianas recorrentes com a hipogamaglobulinemia grave e a ausência de células B, que são o achado-chave para o diagnóstico de agamaglobulinemia ligada ao X. As outras alternativas apresentam imunodeficiências que também causam infecções, mas com mecanismos e achados laboratoriais distintos. O estudo genético com mutação no gene BTK é o exame confirmatório e fecha o diagnóstico.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A síndrome de DiGeorge é uma imunodeficiência de células T, causada por deleção no cromossomo 22q11.2, caracterizada por hipocalcemia, anomalias cardíacas e faciais, e ausência ou hipoplasia do timo. Os níveis de imunoglobulinas costumam estar normais ou até elevados, e as células B estão presentes. O quadro clínico descrito (infecções bacterianas recorrentes, hipogamaglobulinemia grave, ausência de CD19⁺) não é compatível com essa síndrome.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A síndrome de Hiper-IgE (Job) é caracterizada por níveis muito elevados de IgE, eczema, infecções de pele e pulmão por Staphylococcus aureus e Candida, e anormalidades esqueléticas e dentárias. Os níveis de IgG, IgA e IgM podem estar normais ou elevados, e as células B estão presentes. O quadro descrito não se encaixa nessa síndrome.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A síndrome de Wiskott-Aldrich é uma imunodeficiência ligada ao X que cursa com trombocitopenia, eczema e infecções recorrentes, mas com níveis de IgM baixos e IgA e IgE elevados, além de células B presentes. O quadro descrito (hipogamaglobulinemia grave, ausência de CD19⁺, mutação no gene BTK) não é compatível com essa síndrome.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A agamaglobulinemia ligada ao X (doença de Bruton) é uma imunodeficiência primária de células B, causada por mutação no gene BTK, que resulta em ausência de linfócitos B maduros (CD19⁺ < 1%) e hipogamaglobulinemia grave (IgG < 100 mg/dL, IgA e IgM indetectáveis). O quadro clínico de infecções bacterianas recorrentes por bactérias encapsuladas, iniciado após os 6 meses de vida, é a apresentação clássica da doença. O estudo genético confirmando a mutação no gene BTK fecha o diagnóstico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A hipogamaglobulinemia transitória da infância é uma condição benigna e autolimitada, na qual há um atraso na produção de imunoglobulinas, mas os níveis de IgG não caem a valores tão baixos quanto < 100 mg/dL, e as células B (CD19⁺) estão presentes em número normal. O quadro descrito, com ausência de CD19⁺ e mutação no gene BTK, não é compatível com essa condição.
Gabarito: letra D