Questão de Medicina — Geriatria — FGV 2025

Alvo terapêutico menos rigoroso de HbA1c no diabetes tipo 2 em idosos

Gabarito: letra C. A diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda alvo menos rigoroso (HbA1c < 8%) para idosos com história de hipoglicemia severa, pois o risco de novos episódios graves supera o benefício do controle glicêmico intensivo. As demais alternativas não configuram, isoladamente, indicação para afrouxar a meta: idade > 65 anos, câncer de próstata de baixo risco (Gleason 4), transtorno cognitivo leve e diabetes de início recente não são, por si sós, critérios para HbA1c < 8%.

A hemoglobina glicada (HbA1c) reflete a média glicêmica dos últimos 2 a 3 meses e é o principal parâmetro para monitorar o controle do diabetes. A meta tradicional para a maioria dos adultos com DM2 é HbA1c < 7,0%. Porém, em idosos, a individualização é fundamental: metas mais rígidas podem aumentar o risco de hipoglicemia, quedas, fraturas e eventos cardiovasculares, sem benefício claro. Por isso, a SBD estabelece faixas de alvo conforme o perfil do paciente idoso: idoso saudável (poucas comorbidades, função cognitiva preservada) → HbA1c < 7,5%; idoso comprometido (múltiplas comorbidades, comprometimento funcional leve a moderado, cognitivo moderado) → HbA1c < 8,0%; idoso muito comprometido (doenças terminais, comprometimento grave) → evitar sintomas de hiper ou hipoglicemia, sem meta numérica fixa.

A lógica por trás da meta menos rigorosa é o equilíbrio entre benefício e risco: reduzir a HbA1c abaixo de 7% em idosos vulneráveis não reduz mortalidade e aumenta a frequência de hipoglicemias graves, que podem levar a arritmias, quedas, fraturas, declínio cognitivo e até óbito. A história prévia de hipoglicemia severa é um marcador de vulnerabilidade — o paciente já demonstrou suscetibilidade a episódios graves, então a meta deve ser flexibilizada para prevenir recorrência. Já o diabetes de início recente, em paciente jovem e sem comorbidades, é justamente o perfil que se beneficia de metas mais rígidas (HbA1c < 7,0%), pois o risco de complicações microvasculares a longo prazo é maior que o risco de hipoglicemia.

A pegadinha da questão está em confundir idade avançada com vulnerabilidade. A idade isolada não define a meta: um idoso de 70 anos saudável, independente e sem comorbidades pode manter meta < 7,5%, enquanto um idoso de 65 anos com múltiplas comorbidades e história de hipoglicemia severa deve ter meta < 8,0%. A SBD enfatiza que a decisão deve considerar a condição global do paciente (estado funcional, cognitivo, comorbidades, expectativa de vida), não apenas a idade cronológica. Da mesma forma, transtorno cognitivo leve (sem comprometimento funcional significativo) não é, por si, indicação de meta menos rigorosa — o comprometimento cognitivo moderado a grave é que se associa a maior risco de hipoglicemia e justifica alvo mais flexível. E câncer de próstata com Gleason 4 (escore 4, não 4+4) é um tumor de baixo risco, geralmente de crescimento lento, que não impacta diretamente a meta glicêmica — a menos que haja doença avançada/terminal, o que não é o caso.

Guarde o critério decisivo: história de hipoglicemia severa é uma das principais indicações para alvo menos rigoroso, pois o risco de novo episódio grave supera o benefício do controle intensivo. É exatamente esse critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Idade superior a 65 anos, isoladamente, não é indicação para HbA1c < 8%. A diretriz da SBD individualiza a meta conforme a condição global do idoso: um idoso de 70 anos saudável pode manter meta < 7,5%. A idade é um dos fatores a considerar, mas não é suficiente — o que define a meta é a presença de comorbidades, fragilidade, comprometimento funcional/cognitivo e risco de hipoglicemia. A banca explora a associação automática entre "idoso" e "meta menos rígida", mas a regra é mais refinada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Câncer de próstata com escore de Gleason 4 (baixo risco) não é indicação para alvo menos rigoroso. A diretriz menciona "doenças terminais" (como câncer metastático) como critério para evitar metas rígidas, mas um tumor de próstata localizado e de baixo risco não se enquadra nessa categoria. O Gleason 4 isolado não representa doença avançada ou terminal. A alternativa confunde "câncer" com "doença terminal", mas a presença de neoplasia não é, por si, critério — o que importa é o estágio e o prognóstico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

História de hipoglicemia severa é uma das principais indicações para alvo terapêutico menos rigoroso (HbA1c < 8%). A diretriz da SBD recomenda metas mais flexíveis para pacientes com risco elevado de hipoglicemia grave, pois o benefício do controle intensivo é superado pelo risco de novos episódios, que podem causar danos cardiovasculares, neurológicos e até morte. A alternativa espelha exatamente esse critério.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Transtorno cognitivo leve não é, isoladamente, indicação para HbA1c < 8%. A diretriz associa comprometimento cognitivo moderado a grave a maior risco de hipoglicemia e, portanto, a meta menos rigorosa. No transtorno cognitivo leve, o paciente mantém capacidade de autocuidado e reconhecimento de sintomas de hipoglicemia, não justificando afrouxar a meta. A alternativa troca o grau de comprometimento — a banca explora a confusão entre "leve" e "moderado/grave".

Alternativa E — ❌ Incorreta

Diabetes de início recente é justamente o perfil que se beneficia de meta mais rígida (HbA1c < 7,0%), não menos rigorosa. Pacientes com DM2 de curta duração, sem complicações e com baixo risco de hipoglicemia têm maior potencial de benefício com controle intensivo, prevenindo complicações microvasculares a longo prazo. A alternativa inverte a lógica: início recente favorece meta mais estrita, não mais flexível.

Gabarito: letra C